国外的心脏康复优势
英国是医疗整合做得非常好的国家，特别是在基层医疗和初级卫生保健上，另外它有配套的高档次民营医院，可以解决特殊人群的需求。全民医保对于英国来说是值得骄傲的，因为医疗卫生作为社会保障，肯定是公益为先、兼顾效率，绝对不可以效率为先。其实要想提高效率，就需要把急病急起来，把慢病慢下去。如稳定型心绞痛不需要做紧急冠脉造影甚至支架植入，而对于急性心肌梗死患者肯定需要优先使用导管室，从而挽救患者的生命。医疗资源是有限的，如果让稳定型心绞痛的患者整天占着导管室，而让急性心梗的患者等待，这样可能就会错过后者最好的治疗时机。完美的医疗模式就是急病优先急救，慢病规范治疗，公平为主，兼顾效率。
古巴的医疗模式也非常好。每个社区都有心理卫生服务，50%以上都是由社区医师负责，每个社区医师要负担30～50个家庭成员的生老病死。如果出现复杂疾病的患者，社区医师就会预约上级医院的医师进行会诊，上一级医师也会将会诊意见认真详细地告诉社区医师，病情稳定后还是由社区医师管理，这就叫无缝对接，是真正的医疗资源整合。
关于心脏康复的发展，西方国家积累了大量的经验和数据，建立了很多康复模式。大量临床研究的证据显示，心脏康复能够延缓动脉粥样硬化的进程，降低再发冠心病事件的风险和反复住院率，降低医疗费用，延长健康寿命。欧洲心脏病学学会、美国心脏学会和美国心脏病学会，均将心脏康复列为心血管病治疗中最高级别(Ⅰ级)推荐。
1.欧洲国家心脏康复的现状
心脏康复在欧洲已经发展了40多年，在经验、政策、程序以及运行模式等方面都取得了丰富的成果。在30年的随访调查中发现，北欧和西欧冠心病患者的死亡率明显下降，而在中欧和东欧则处于上升态势，这得益于北欧和西欧早期的康复干预和医疗保健机构的完善。欧洲专门成立了心脏康复协会，并通过立法支持心脏康复事业的发展，但心脏康复在欧洲同样面临着低转诊率和低参与率(30%～50%)的问题。
2.美国心脏康复的现状
美国认为高发病率的肥胖、静坐的生活方式、2型糖尿病、高血压及营养问题等是诱发冠心病的危险因素。其中，静坐的生活方式和营养问题是最为主要的因素，同时肥胖、2型糖尿病和高血压的低龄化也是冠心病发病率上升的原因。
(1)心脏康复的运动训练项目确实使冠心病患者获益，降低了冠心病的发病率和死亡率(图5-3)。有数据表明，心脏康复的运动训练能使那些即使已经接受过血运重建或药物治疗的冠心病患者获益。更重要的是，心脏康复的运动训练也能改善心衰患者的预后。
(2)有证据表明，经过正规的心脏康复运动训练之后，可以使高密度脂蛋白含量升高17%，而使低密度脂蛋白含量降低11%。
(3)肥胖和代谢综合征在美国很普遍，容易引起高血压、胰岛素抵抗、血脂异常以及心衰。在冠心病二级预防中，减轻体重可以使冠心病患者获益。最近的一项研究结果表明，在肥胖或超重的患者中，通过减轻体重可以明显减少冠心病的危险因素，如血脂、空腹血糖及炎症反应。心脏康复的运动训练可以减少肥胖患者的冠心病风险，也可间接降低心血管病的总死亡率。
(4)在冠心病人群中，大部分患者有心理压力。INTERHEART 的研究表明，在心血管危险因素中，心理压力排位仅次于血脂和吸烟，可以与高血压和腹型肥胖相等同。在心衰抑郁患者研究中发现，心脏康复的运动训练可以明显改善抑郁症状，从而改善长期预后。有一项研究对500位参与心脏康复运动训练的冠心病患者进行了一年半的观察，发现年轻患者较年长患者存在更多的不良情绪。在接受心脏康复后，整个群体的冠心病危险因素均降低，尤其是年轻人群。
图5-3 美国心脏早期康复的实践
在美国，心脏康复的参与率仍然偏低，包括低转诊率和高退出率。女性、非白种人群、老年人、乡村人群及低社会经济地位人群的参与率相对偏低。低转诊率、低参与率和高退出率的原因包括：
(1)缺乏正规的转诊程序；
(2)医疗机构之间未建立完善的转诊制度；
(3)初诊医师对转诊定点医疗机构不熟悉；
(4)地理交通不便或地域偏远；(https://www.daowen.com)
(5)初诊医师的建议不充分；
(6)肥胖或运动能力欠佳；
(7)静坐的生活方式；
(8)吸烟或抑郁；
(9)高额治疗和康复费用或社会支持不足；
(10)文化程度低；
(11)短期效果不明显；
(12)患者时间不足等。
3.日本心脏康复的现状
在日本，由于生活方式西化及社会老龄化等问题，代谢性疾病成为心血管病的主要危险因素。在冠心病正规的药物治疗及对危险因素的有效干预之下，近年来，日本心血管病的住院率及死亡率均有所下降，但仍高于美国。有报告表明，日本急性心肌梗死发病率呈先升后降趋势，城市居民中的中年男性比例较高。
心脏康复被纳入日本的医疗保险系统。覆盖的人群为——急性心肌梗死、心绞痛、心衰、PCI和CABG 术后等。对于年龄小于70岁的心脏康复患者医保提供70%的资金支持，大于70岁的心脏康复患者医保提供90%的资金支持。但医保机构对心脏康复的实施有以下3条监管标准：
(1)至少配备1名心内科/心外科医师和1名经验丰富的心脏康复治疗师；
(2)配备2名以上有经验的心脏康复物理治疗师或专业护士；
(3)配置1个能够应对紧急情况的CCU 和急救医疗系统(如导管室)。
2004年，日本第1次全国心脏康复调查结果显示：①具有心脏康复配置的医疗机构均为中等规模的医疗机构；②PCI治疗率和急诊介入治疗率高；③急性心肌梗死患者早期的心脏康复参与率约为50%；④急性心肌梗死患者的后期心脏康复不足，包括康复教育计划、运动耐量和心肺功能评估等方面；⑤门诊心脏康复的参与率为9%。
2009年，日本第二次全国心脏康复调查与2004年相比发现：①PCI治疗率仍较高；②门诊心脏康复参与率从9%升至21%；③超过50%的医疗机构，即使有较高的PCI治疗率，但并未提供心脏康复。
目前，日本心脏康复医疗机构的数量在增多，但门诊心脏康复参与率仍偏低。所以，如何提高门诊心脏康复参与率成了日本医疗界需要解决的难题。日本制定了心脏康复的未来目标：①明确日本国民的冠心病危险因素；②探索适用于心血管病患者的最科学合理的运动模式，如制定高、中强度间歇训练和低层次的培训计划；③制定针对老年患者的最佳运动训练计划，尤其是对心力衰竭的患者。同时，日本认识到要将心脏康复普及到更广的范围，建立更多的心脏康复培训机构并相互成为网络结构(心脏康复联盟)，以便更多的心血管病患者参与进来。