冠心病营养处方的制定(图13-19)
1.营养评估
(1)主观评估：了解患者的不适症状，并关注患者的既往史及家族史，如是否有糖尿病、高血压、高脂血症、卒中、冠心病等。
(2)客观评估：包括体格检查和营养相关临床指标。
体格检查指标包括：
1)身高：从足底到颅顶的高度，与营养状况有关，但需与体重指标结合起来才能评价，一般在上午10点左右测量；
2)体重：人体各部分之和，是敏感的营养指标，在生长发育阶段是反映蛋白质和能量营养状况的重要指标，成人的体重变化主要反映能量的摄入和营养状况；
3)利用身高和体重计算体质指数；
图13-19 营养处方的制定
4)腰围：在绕其肋下缘与髂前上棘连线中点一圈的距离，对于判定成人超重和肥胖尤其重要，特别是腹型肥胖(男性腰围不能大于90 cm，女性腰围不能大于85 cm)；
5)血压。
营养相关临床指标：近期血液化验指标，如空腹血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、总蛋白、白蛋白、血同型半胱氨酸、酮体等。
(3)膳食调查(表13-17)
表13-17 膳食调查与评估表
即对食物摄入量的估计可采用24 h膳食回顾法和膳食史法相结合，能比较准确地收集食物的摄入量，来评价患者摄入量的多少和饮食习惯的好坏。24 h膳食回顾法是通过询问被调查对象过去24 h实际的膳食情况，对其食物摄入量进行计算和评价的一种方法，它的优点是所用时间短、应答者不需要较高文化，能弄清个体的膳食营养素摄入状况。用膳食史法可获得调查对象通常的膳食模式和食物摄入的详细情况，得到的数据可以用来对个体食物与营养摄入量的特征进行描述。优点是可以进行具有代表性膳食模式的调查，并且样本量大，费用低，使用人力少，一般不影响被调查者的膳食习惯和进餐方式。
2.制定个性化的营养处方
根据营养评估结果，针对患者膳食和行为习惯存在的问题，制定个性化的膳食营养处方，包括个性化食谱、膳食指导、营养教育和门诊随访。
(1)个性化食谱：根据患者的身高、体重、体力活动状况、病情和各种临床指标，来确定患者每日的能量需要量和3大产热营养素占总能量的百分比及摄入量。再根据患者的饮食习惯和营养治疗原则，借助营养专业软件来制定个性化食谱。具体操作方法如下：
1)标准体重(kg)=身高(cm)-105；
2)体质指数(BMI)=实测体重(kg)/身高2(m2)。
判断体型，查表确定每日每公斤体重所需要的能量：
3)每日的能量需要量=标准体重×能量/体重(kg)；
4)蛋白质(g)=能量需要量×蛋白质占总能量的百分比/4；
5)脂肪(g)= 能量需要量×脂肪占总能量的百分比/9；(https://www.daowen.com)
6)碳水化合物(g)=能量需要量×碳水化合物占总能量的百分比/4；
7)借助软件利用食物成分表排出一天的个性化带量食谱。
(2)膳食指导：根据患者的病情和饮食习惯，指导患者健康饮食，选择健康的食物，改变不良饮食习惯，提供合适的、健康的食物选择范围。营养师可以开展营养查房，面对面交流膳食的注意事项，提供纸质的膳食指导资料，提高患者的依从性。
3.健康宣教与营养处方的实施
(1)日常生活中的宜忌
1)生活起居应当谨慎，忌过度劳累；
2)避免受凉和忌冷水浴(寒冷刺激会诱发心绞痛)；
3)运动量不宜过大或过于剧烈，以练太极拳等为宜；
4)多吃蔬菜、水果、豆类及豆制品等食物；
5)注意保持大便通畅，适当进食富含纤维素的食物，如粗粮，或清晨饮服适量的蜂蜜、水等；
6)避免情绪波动、愤怒、激动、受寒、疲劳等诱发因素。
(2)饮食禁忌
1)忌肥肉、动物内脏、动物脑、动物油、椰子油、鱿鱼、蟹黄、蛋黄等含高胆固醇的食物和富含饱和脂肪酸的食物。
2)禁烟戒酒。
3)忌暴饮暴食或过饱饮食。进食过饱，很容易发生急性心肌梗死。患有严重冠心病的人，应采取少量多餐的原则，尽量多吃易消化的食物。
4)忌糖。吃糖过多，会使体重增加，血压升高，加重心肺负担。还可使血中甘油三酯急剧上升，造成高脂血症。过多的糖不能及时消耗掉，便会转化成脂肪堆积在体内，影响血压和心脏正常功能。因此，不宜在饮食中加入过多的食糖，甜食、糖果、巧克力等应控制摄入量。
5)控制饭量，主要是碳水化合物的摄入量应严格控制，以减轻体重，对于肥胖者尤为重要。
6)忌偏嗜咸食，如咸鱼、咸肉、咸菜、咸蛋等。富含盐类的食品能使血液变得黏稠，导致血液运行不畅。
7)慎食胀气食物，如薯类、黄豆、芋头、萝卜、葱、葱头、蒜等。
8)忌刺激性食品，如浓茶、咖啡、辣椒等。
9)不宜过多饮用可乐型饮料。可乐型饮料含有咖啡因，一次性饮用过多，易产生中毒症状，表现为躁动不安、呼吸加快、肌肉震颤、心动过速及心律不齐。
(3)食物选择的建议
1)可用食物：粮食类，豆类及其制品、豆浆，蔬菜、水果，酸牛奶、脱脂牛奶、鸡蛋、鱼、去皮鸡肉、小牛肉、野禽及猪瘦肉等。鲜蘑菇、香菇、豆浆、豆制品、赤豆、绿豆、豌豆、毛豆、鲷鱼、黄鱼、大蒜、大葱、韭菜、海带、芹菜、茄子、黑木耳、核桃仁、芝麻等均有降脂作用。
2)限制食物：去掉可见脂肪的牛羊肉、火腿、除小虾外的贝类及蛋黄等。
3)禁用食物：含动物脂肪高的食物，如肥猪肉、肥羊肉、肥鹅、肥鸭；含高胆固醇食物，如猪皮、猪爪、带皮蹄膀、肝、肾、肺、脑、鱼子、蟹黄、全脂奶油、腊肠；含高能量、高糖类食物，如冰激凌、巧克力、蔗糖、油酥甜点心、蜂蜜、各种水果糖等，均为体积小、产热高的食物；刺激性食物，如辣椒、芥末、胡椒、咖喱、高度烈性酒、浓咖啡等。