合并肺部疾病的心脏康复
心脏病合并肺部疾病的情况正在增加。许多患有明确心脑血管病(如冠心病、卒中或PAD 等)的人也患有明确的肺病，但恰恰是后者限制了患者的运动能力。鉴于吸烟人数众多且吸烟相关临床症状的发生具有明显的滞后性(往往晚几十年)，因此，许多患者被诊断出同时患有心脏病和肺病就不足为奇了。
合并肺部损害的患者很可能出现严重的气促(无论在静息时或运动时)、咳嗽或咳痰，或出现呼吸频率加快、喘息、胸部充气过度或明显的呼吸肌无力。心肺运动试验有助于明确运动受限的原因。存在严重肺功能损害患者的运动试验往往提示运动受限继发于肺部疾病，表现为通气储备的减少、通气无效腔的增加以及低氧血症。对于这些患者，肺部疾病是实现最大运动量的重要限制因素，因而其也会影响潜在冠心病患者心绞痛或ST 段异常的发生。虽然不必为每位参加心脏康复的患者进行包含呼气检测的运动试验，但对于有心肺联合疾病的患者，该检查对明确运动受限原因、制定有效运动处方特别有用。
大部分患者可以应用标准运动处方。对许多患有心脏和肺部疾病的患者，其运动受限常常是由这2种疾病合并造成的。对于那些主要由肺部疾病引起运动受限的患者来说，可以采用基于症状限制的运动处方。与肺病患者相比，单纯冠心病患者很少以上肢无力作为明确的运动受限指标。特殊的上部躯干运动，包括轻度的抗阻训练，应当包括在患者的康复运动计划之中。此外，还应密切关注这些患者可能恶化的过度通气反应。
肺康复是针对COPD 患者及其家庭(或照顾者)的一项与多学科相关的锻炼和教育项目。虽然呼吸康复不能明显提高患者的肺功能，但多项研究表明，肺康复不仅能缓解COPD 患者的呼吸困难症状，提高患者的运动耐力和生活质量，减少急性加重的频率、再住院率和住院天数，还能帮助患者消除心理障碍、提高社会适应能力。
长期以来，肺康复习惯上被用来作为中重度稳定期COPD 患者的二级预防。目前大多数学者认为，肺康复不但适用于轻度，也适用于极重度的COPD 患者，甚至是感染控制后的急性加重期和机械通气的COPD 患者。有研究发现，不同呼吸困难严重程度的COPD 患者均能从康复中受益。观察结果还显示，感染控制后的急性加重期COPD，早期康复有利于患者的早日出院。
运动锻炼是肺康复的核心内容。在COPD 的自然病程中，骨骼肌消耗和功能失调、心肺功能下降是患者活动能力和运动耐力逐渐下降的主要原因，严重影响患者的生活质量。最近的研究表明，重症COPD 患者运动能力的下降比FEVI(第1秒用力呼吸容积)下降更明显。运动训练能提高肌肉细胞的有氧和无氧代谢，增加训练肌肉的毛细血管密度，改善心肺系统协调工作的能力，显著提高COPD 患者的VO2max。
肺康复按锻炼部位可分为3种。①下肢肌肉锻炼：是运动锻炼的主要组成部分，包括步行、跑步、爬楼梯、平板运动、功率自行车等；②上肢肌肉锻炼：有助于增强辅助呼吸肌的力量和耐力，包括举重物、扔球等；③全身锻炼：如种花、扫地等家务，各种传统的体育锻炼、游泳和康复操等，其中气功、内养功、太极拳、太极剑是我国所特有的运动方式，它们不仅能调整患者呼吸比，还能缓解紧张、焦虑情绪，不失为全身锻炼的有效方法。
另外，按患者主观努力与否，还可分为主动运动和被动运动。对于呼吸衰竭的患者，简单的握拳和活动脚趾也是主动的康复活动，尽管没有明显的大幅度运动，但可锻炼相关的神经肌肉功能。被动运动方法主要包括推拿、按摩、针灸及神经肌肉电刺激等。神经肌肉电刺激的特点是用低电压刺激外周肌肉收缩来锻炼相关肌肉的功能，已被用于感染控制后的急性加重期或长期卧床患者。(https://www.daowen.com)
肺康复的效果与运动训练时间成正比。因此，建议COPD 患者进行长期的运动康复训练。有学者提出，肺运动康复应每周3～5次，至少持续2～3个月。也有学者认为，轻中度COPD 患者能从短期的肺康复中受益，但重度COPD 患者需至少6个月的肺康复才能获得同样的效果。大多数COPD 患者为了达到改善生活质量和运动耐量的目的，需要进行至少8周的肺康复，且每周3次，每次60 min。因此COPD 患者应该将运动康复作为生活的一部分，积极参与种花、扫地等力所能及的家务，或积极进行各项健身锻炼和体育运动。
运动强度是影响运动康复效果的重要因素，且两者存在正相关的剂量—效益关系。虽然低强度(低于30%最大运动量)或高强度(高于60%最大运动量)的运动训练都能增加患者的运动耐力，但高强度运动后训练肌肉中的氧化酶增加，运动能力明显提高，生理学的反应(如血乳酸浓度、VO2max等)也可明显改善，因此获益更多。但高强度运动锻炼不适合病情重、依从性较差的患者。因此运动强度的选择应遵循个体化的原则，对于重度以上的患者应该渐进性地增加运动强度。
目前，心肺运动试验是量化和评价运动强度的标准方法，包括功率自行车和平板运动试验，其中功率自行车较为常用。常取50%～80%的最大运动量或VO2max为下肢的运动强度。但由于心肺运动试验需要一定的设备条件，限制了其在社区/家庭康复锻炼中的应用。而目标心率(THR)和呼吸困难程度评估较为简单易行，可作为大多数COPD 患者运动强度的量化指标。
呼吸肌训练虽然不能明显提高患者的6 min步行距离，但能增加吸气肌的肌力和耐力，减轻患者的主观性和劳力性呼吸困难，提高生活质量。目前，呼吸肌训练方法主要包括控制性深慢呼吸锻炼、缩唇—腹式呼吸锻炼、阻力呼吸锻炼、呼吸体操等。因呼吸肌康复锻炼方法简单易行，无创无痛，成本低下，容易被患者接受，可在社区/家庭广泛开展，但不同程度COPD 患者合理呼吸肌锻炼方式的选择及疗程均有待于进一步探讨。
教会患者及其家属有效的咳嗽和排痰方法是十分必要的。COPD 患者有多年慢性支气管炎病史，每到冬春季节，咳嗽、咳痰症状明显，出现急性加重或肺部炎症。如不能及时有效地咳嗽、排痰，可导致病情的加重、肺部炎症的迁延不愈，甚至并发呼吸衰竭。因此，要鼓励患者进行有效的咳嗽、咳痰。具体方法是：身体尽量坐直，深吸气后，用双手按压腹部，身体稍向前倾斜，连续咳嗽，咳嗽时收缩腹肌，用力将肺部深处的痰液排出。临床上，通常将咳嗽训练与体位的变动、胸部叩拍和雾化吸入联合使用，以保持呼吸道的清洁、通畅。
由于COPD 患者在静息状态下处于高代谢状态，且长期营养摄入不足和营养成分吸收不完全，多存在不同程度的营养不良。长期的营养不良可引起COPD 患者骨骼肌和呼吸肌功能障碍，其吸气肌肌力比营养正常者低30%。营养不良患者改善营养状态后，吸气肌功能也可部分恢复，呼吸困难可部分改善。营养不良也会增加COPD 患者感染的可能，是患者健康状况、疾病预后的决定因素之一。因此，对患者进行合理的营养支持十分重要。COPD 患者可以少量多餐，摄取足够的能量，适量增加鱼类、蛋白质和水果。
目前，增加运动量、提高锻炼效果的方法主要有吸氧、无创正压辅助通气、吸入支气管扩张剂和间歇训练等。另外，COPD 患者的肺康复是一项长期的工作，对患者及其家属进行合理有效的教育指导、心理疏导和慢性病管理非常重要。通过教育与管理可以提高患者及相关人员对COPD 的认识和自身处理疾病的能力，提高患者对肺康复及其他治疗的依从性，减少反复住院，增强自信心，提高生活质量。