诊断和鉴别诊断

临床病史和体征对于诊断急性阑尾炎非常重要，化验及辅助检查结果起辅助作用。急性阑尾炎的诊断主要依据右下腹疼痛、压痛、白细胞升高、中等度发热，其中尤其是转移性右下腹疼痛有重要的诊断价值。对缺乏典型症状和体征、诊断有一定困难的病人，尤其是小儿、育龄或妊娠期妇女或老年人，是阑尾炎误诊率较高的病人群体。为避免误诊，需要增加检查项目或延长一段观察时间，注意与相关疾病的鉴别。对于有些异位阑尾炎合并穿孔，发生弥漫性腹膜炎的病人，鉴别诊断则更难，有时需待术中探查才能明确诊断。需要与急性阑尾炎鉴别的急腹症有以下的疾病。

1．急性结石性胆囊炎 正如急性发炎的胆囊因肿大而下垂，病人感到右下腹疼痛时，容易和急性阑尾炎混淆一样，当高位阑尾炎或者阑尾过长，尖端位于右上腹时，其临床表现可与急性胆囊炎相似。尤其在中年、女性腹痛病人中，应注意二者的鉴别。胆囊炎患者可能有晚餐食用油腻食物后，夜间突发右上腹绞痛的病史，疼痛常向右肩背部放射，查体可发现右上腹压痛、反跳痛和肌紧张，有时可触及肿大的胆囊，Murphy征阳性。B超检查可发现胆囊增大，壁增厚，胆囊内有结石的强回声影等便可明确诊断。

2．妇科疾病 对盆腔位阑尾炎引起的右下腹痛的女性病人，还容易和一些右侧的盆腔疾病混淆，应注意鉴别。例如，①女性盆腔炎多发生在月经后5天以内，多为双侧下腹部疼痛，可伴有腰痛，白带多有异味，腹部压痛点较低，直肠指诊时，盆腔有对称性压痛，妇科检查可发现患者常有脓性白带，宫颈触痛，阴道后穹隆穿刺有时可抽出脓液，多伴发热及白细胞计数升高。②异位妊娠破裂者多有停经史，腹痛无转移性，妊娠试验检查阳性，腹腔穿刺及后穹隆穿刺可抽出鲜血，结合血常规和B超检查，一般可鉴别，必要时可以腹腔镜探查，明确诊断和治疗。③卵巢滤泡破裂、黄体破裂等多发生在排卵期，症状和体征与异位妊娠破裂相似，有压痛和白细胞升高，很少有发热，妊娠试验检查阴性。④右侧卵巢囊肿蒂扭转一般为突发的右下腹剧烈疼痛，右下腹可触及压痛的包块，位置较低，有时扭转复位，疼痛可以自行缓解，结合盆腔检查和B超检查一般可以鉴别。

3．右侧输尿管结石 腹痛多位于右下腹，为阵发性剧烈绞痛，向会阴部和外生殖器放散。查体右侧腹部输尿管走行区可触及深压痛，无肌紧张，肾区有叩击痛，右下腹麦氏点可无压痛，尿常规化验检查可见多量红细胞，腹部X线平片有时可见结石影，B超检查除可看到结石影外，有时可以看到肾积水。

4．胃及十二指肠溃疡穿孔 少数阑尾炎穿孔合并明显腹膜炎体征的患者需与溃疡病穿孔鉴别。这是因为溃疡病穿孔后，消化液沿升结肠旁沟流向右髂窝处，有时可引起类似阑尾炎的转移性右下腹疼痛。大部分病人有溃疡病史，为突然发作的上腹部剧痛，迅速波及全腹为特点，触诊可有板状腹，压痛以上腹为主，右下腹可触及压痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失，胸腹部X线平片和B超均可发现膈下游离气体，有助于鉴别诊断。(https://www.daowen.com)

5．急性胃肠炎 急性胃肠炎时主要以恶心、呕吐和腹泻等消化道症状为主，腹痛范围广，无固定的右下腹压痛和反跳痛，肠鸣音活跃，粪常规和粪便的细菌培养常有助于诊断。

6．肠系膜淋巴结炎 这是小儿急性右下腹痛的常见原因，其症状、体征也与急性阑尾炎很相似，应注意鉴别。肠系膜淋巴结炎多见于近期有上呼吸道感染病史的儿童，往往先有发热、后有腹痛，压痛范围不固定，可随体位变动，术前需要仔细区别。有时直到手术中才发现阑尾正常，远端回肠淋巴结增大而确诊。

7．梅克尔（Meckel）憩室炎和克罗恩（Crohn）回肠炎 病人均可感觉下腹中部及右下腹疼痛、检查时右下腹部可有压痛、反跳痛和肌紧张，白细胞计数可升高，易与阑尾炎混淆。术中若发现阑尾正常，无论男女患者，均应检查远端回肠2 m左右，以排除梅克尔憩室炎和克罗恩回肠炎的存在。

8．其他 右侧结肠癌穿孔、结肠憩室炎及穿孔、伤寒性盆腔炎、腹型紫癜、小儿肠套叠、右下叶肺炎、胸膜炎、肝癌破裂出血等有时也需与阑尾炎鉴别。