关于术前减黄的利弊

由于手术应激对胆道梗阻合并梗阻性黄疸的患者是引起术后并发症和死亡率升高的危险因素，因此，自20世纪70年代以来便有关于通过术前胆道减压能降低手术并发症的报道。一时间曾对这种术前先经PTC途径行胆道置管引流（PTCD）2周的分期手术方法能降低患者手术死亡率的报道十分关注。但也有的作者对其效果表示怀疑，并且认为不但疗效不像预期的那么好，而且因为PTCD延长了术前准备的时间，往往使严重梗阻性黄疸患者因引流的迁延错过救治的时机，非但没有好处，还可能因置管引流合并出血、感染、肝肾综合征等对病人更不利，因此不主张采用。事实上，术前减黄确实对恢复肝脏功能和降低手术并发症有帮助，但其效果取决于患者发生胆管梗阻的时间、黄疸的程度和胆道梗阻对机体已经产生的影响，包括器官功能、免疫系统的状况、内毒素血症的程度和出凝血机制紊乱的表现等。根据胆道梗阻解除后各项功能恢复的规律看出，那些梗阻时间较短、黄疸程度较轻、全身状况较好者，在术前胆道减压和不减压组中看不出明显差异，而术前梗阻时间较长、黄疸严重者，仅仅减压两周也不能达到恢复肝功能、降低手术并发症的目的。目前比较一致的意见是，对梗阻时间在两周以内、血胆红素维持在340 μmol/L（20 mg/dl）以下的患者或当发生梗阻性黄疸时，如果肾功能正常，能将升高的胆红素（主要是结合型胆红素）从尿中排出，并可使血胆红素升高维持在425～513 μmol/L（25～30 mg/dl）的水平，成为一相对稳定的平台者，均不需要术前胆管减压。当患者的血清胆红素值超过此限，则往往反映患者已有肾功能不全（或者发生了溶血），故应当对病程较长、血清胆红素在425～513 μmol/L范围内波动上升，但该手术有根治可能时，可采用术前减黄手段，争取迅速缓解梗阻性黄疸以利手术进行。对于不但病程长而且肝脏损害严重、血清胆红素超过684 μmol/L（40 mg/dl）者，即使减黄两周对恢复肝功能也无济于事，结果术前减黄的益处不明显，而减黄引起并发症的风险却很大，则价值不大。因此，对术前减黄的选择还应当结合病程、化验结果及肝肾功能损害的定量测定在大宗病例中进行比较，才能确定施行与不施行此项措施的适应证与禁忌证，指导梗阻性黄疸的治疗。(https://www.daowen.com)

（高玉辉）