第一节 流行病学
过去认为，在亚洲地区胆结石病少见，国内外对胆石症概念的理解，一般认为是胆囊结石及其进入胆总管内的继发性结石，而对原发性胆管结石的早期的报道仅限于少数的病例，因此未能引起足够的重视。Digby（1930）报道10例香港地区原发性胆管结石，并指出胆总管结石是肝内胆管结石下降的结果，对其中的1例结石进行分析，其主要成分为胆红素，胆固醇含量甚少，认为发病的原因与胆道感染有关。Ludlow报告的8例朝鲜人结石症病例，其中5例为原发性胆总管结石。在西方，Lahey（1940）在1800例胆石症的手术病例中，发现15%合并有胆总管结石；Colcock（1955）报告1356例胆石症，胆总管结石占10．5%。对胆总管结石的来源，认为是胆囊结石排入胆总管内所致。Best（1944）综合比较了亚洲与欧美国家肝胆管结石的发病率，日本占7．7%（20/257）；挪威7．2%（7/97）；美国6．6%（2/30）。比较的结果提示，肝胆管结石的发病率并不高，而且多数作者认为，结石是来自肝外胆道的继发性肝内胆管结石。由于东西方国家作者们所报道的病例在数量上存在较大差别，对于肝胆管结石的发病率，在统计学上难以得到切合实际数据；在欧美国家的教材上，胆石症概念仍然以胆囊与胆总管结石占主导地位，而对胆管结石的原发性问题缺乏全面的认识。
1957年，黄志强对我国重庆西南医院（228例）与重庆地区（351例）总计579例胆道手术病例进行分析发现，胆石症占294例（50．8%），非结石性胆道病为255例（49．2%），原发性胆管结石占全部胆石症病例的44．6%（131/294），其中肝胆管结石占38．3%（113/294）（表6-1），并指出胆管结石与胆道感染、胆道蛔虫症有明显关系，虽然此结果在国内属于地区性的报道，但是原发性肝胆管结石的极高发病率，与以往欧美国家报道的结果进行比较，存在显著性差异（图14-1）。这一发现，对于我国胆石症内容的崭新认识具有重大意义。
表6-1 20世纪50年代重庆地区胆道疾病分布（1957年）
图14-1 20世纪50年代国内外胆石症中肝胆管结石发病率比较
对原发性胆管结石病得到重视后，临床发现与报道亦日趋明显增加。综合20世纪50年代期间，关于我国胆道结石分布的1 859例胆石症病例中，原发性胆管结石的相对发病率自28．6%至86．9%不等，虽然，原发性胆管结石的相对发病率随不同的地区略有差别，但总的说来接近于胆石症的50%（表6-2），这就是我国胆石症的基本情况。1964年出版的《外科学》（黄家驷主编）对发表在《中华外科杂志》上共计2398例胆石症进行分析，胆囊结石占36．4%，继发性胆管结石14．3%，原发性胆管结石（含肝胆管结石）为49．3%。肝胆管结石作为原发性胆管结石病的重要组成部分，一般情况下，在原发性胆管结石发病率高的地区与人群中，肝内胆管结石的发病率也高。综合大量临床实践病例的结果，1962年在黄志强著《原发性胆管结石症及其有关问题》一书中，首次全面系统地阐述了原发性胆管结石在我国胆石症外科治疗中具有特殊的重要意义，特别是肝胆管结石的处理占极重要的地位。
表6-2 中国20世纪50年代报告的胆石分布
我国地域辽阔，地区跨度大，城乡、生活环境与生活习惯存在较大差异，但总体来看，20世纪50年代期间，胆道结石、胆道感染与胆道蛔虫症构成我国胆道疾病的主要特点。原发性肝胆管结石合并胆道感染，以及晚期的严重并发症，也是造成胆道良性疾病死亡的重要原因，尤其是在当时缺乏对肝胆管结石病的认识与及时有效的治疗措施的情况下更是如此。60年代以后，随着各地对胆道疾病医疗实践的重视，文献报道不断增加，可以比较全面地了解肝胆管结石在不同省份与地区的差别。我国的南方省份与沿海地区，如广西、广东、四川、贵州、云南、福建、山东、上海、台湾等地，是肝胆管结石发病率的高发地区，特别集中于这些省份中的广大农村，为高发人群。而西北、华北的诸省份，肝胆管结石的发病率很低（表6-3）。重庆西南医院1963～1982年的1715例胆石症手术病例中，肝内胆管结石424例，占全部手术总数的24．6%。广东王成恩（1983）报道1960～1979年期间治疗的1293例胆石症，其中单纯胆囊结石362例，占总数的28．0%，肝胆管结石362例，占30．0%，为原发性胆管结石的41．8%，单纯的肝内胆管结石70例，占5．4%。广西严济邦等（1986）对广西壮族自治区的91家医院，自1981～1985年经手术证实的3174例胆石症的调查发现，单纯肝外胆管结石1752例，占总数的55．2%，有肝胆管结石者728例，占22．9%，单纯肝内胆管结石者92例，仅为2．9%。因此，在广西少数民族地区原发性胆管结石甚为常见，其相对发病率占胆石症的79．1%，此种情况亦见于贵州、云南的少数民族地区。冉瑞图等（1983）分析华西医科大学附属医院自1938～1987年治疗的胆石症6317例，其中胆囊结石2152例，占34．1%，单纯肝外胆管结石2986例，占47．2%，肝胆管结石为1179例，占总数的18．7%，占胆管结石的28．3%。四川泸州市陈积圣分析1950～1986年外科手术治疗的2259例胆石症中，共有肝内胆管结石701例，占31.0%，单纯肝内胆管结石而不伴有肝外胆管结石者160例，占全部胆石症的7．0%，而占原发性肝胆管结石的22．8%。福建魏北有等（1983）报告福州地区自1960～1981年经手术治疗的1604例胆石病例中，胆管结石为1464例，其中肝内胆管结石623例，占总数的38．8%，占胆管结石的42．6%。上海市内9所医院1981～1985年经治的7461例胆石症病例，肝内胆管结石共有340例，其相对发病率为4．55%，远较其他沿海城市为低，而市郊的县级医院治疗的肝胆管结石则占同期手术病例的34．1%。故上海市郊区的农村仍然是肝胆管结石的高发区。我国的台湾省肝胆管结石的发病率很高。Nakayama等（1980）比较分析了1976—1980年期间日本、中国台湾、香港、新加坡报道的胆石症病例（表6-4），台湾的肝内胆管结石相对发病率高达53．5%，认为是世界上发病率最高的地区。Su CH等（1992）回顾性调查分析1971～1990年台湾28所医院收治的17 182例胆石症手术病例，胆囊结石占58．7%，胆总管结石为21．1%，肝内胆管结石达20．3%，故其平均相对发病率较大陆地区（1983—1985）的16．0%为高（表6-5）。我国的西北、华北诸省肝胆管结石的相对发病率仅占胆石症的4．8%和4．1%，并且这些患者多是从其他省份移居而来的。
表6-3 我国肝胆管结石相对胆管结石发病率地域性调查
表6-4 不同地区的肝胆管结石的相对发病率
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表6-5 1983—1985全国调查胆石部位的频数分布
除中国内地之外，东亚和南亚的一些国家和地区，肝胆管结石的发病率也很高。韩国的相对发病率为17．0%～18．3%；马来西亚约为11．0%；日本为4．1%～4．6%。这些结果均显示出肝胆管结石在农村中常见，而在城市人口中少见。
总的来看，原发性肝管结石发病率高的地区与人群，肝胆管结石的发病率也高。而且乡村地区的发病率明显地高于城市人群，这与他们的生活环境、卫生条件、营养结构等因素有关，而与种族无明显关系。胆道感染与胆道寄生虫病的发病率在这些地区发病率亦高。
20世纪80年代以后，随着我国经济飞速发展，生活环境条件的改善，医疗卫生事业的进步，原发性胆管结石与肝胆管结石的发病率有下降趋势，而胆囊胆固醇性结石的发病率却有明显的上升，尤其是在沿海各大城市人口中更为突出。中华外科学会胆道外科学组分别于1985年与1994年两次，对全国11342份与3911份胆石手术病例进行调查分析，分别选出11 298例与3894例胆石症统计，得出肝胆管结石占胆石症的比率由1985年的16%，到1994年的4．7%，而胆囊结石则由52．8%上升至79．9%（表14-6）。然而，即使如此，国内各地广大农村地区与城市相比，肝胆管结石在胆石症治疗中仍然占有重要位置，地域分布特点也仍无显著性变化。刘家奇等对胆管结石的高发区广西壮族自治区，在1981—1991年6784例胆石症分为前后5年时间段分析，结果显示，胆囊结石比率仅由12．7%上升至19．8%，肝外胆管结石只从55．2%降至41．8%，而肝内胆管结石却无明显变化（3．1%～4．0%）（表6-7）。另对广西5个大、中城市2410例胆石症分前后5年来比较，胆囊结石的比率上升幅度尽管结果差异显著，但仍不及沿海大城市情况（80．0%左右），仅由20．0%升至32．1%，肝胆管结石保持着较高的比率（分别为26．5%与24．2%），前后5年无显著性变化（表6-8）。故在当前情况下，我国一些胆管结石高发地区，肝胆管结石仍然是构成胆道外科的主要问题，对该病的未来防治任重而道远。
表6-6 全国10年中两次胆石病调查构成比的变迁
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表6-7 广西10年中胆石病构成比的变迁
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表6-8 广西5个大、中城市10年中胆石病构成比的变迁
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