第二节　病因学

1962年，黄志强在其著作《原发性胆管结石症及其有关问题》中，首次系统地阐述了胆道感染、胆道梗阻、胆汁淤滞是原发性胆管结石和肝胆管结石形成的基本因素。20世纪80年代前期又相继提出，细菌与组织源性β-葡萄糖醛酸苷酶（β-glucuronidase，β-G）、胆汁免疫球蛋白、胆道免疫反应，也是参与原发性胆管结石成石机制中起重要因素。这些因素的相互作用，比较完整地解释了原发性肝胆管结石成石机制。

胆道感染在原发性肝胆管结石形成中是首要的基本因素。肝胆管结石患者的临床特点，是由胆道感染与胆道梗阻所表现出的寒战、发热、黄疸等临床症状。其胆汁中细菌培养的阳性率可达95%～100%，细菌的种类与肠道的菌谱相似，主要为大肠埃希菌、克雷伯菌属、脆弱类杆菌等，合并性感染最为常见（19%～82%）。就胆道感染细菌的来源主要存在两种倾向：①认为细菌来自肠道的感染和门静脉的菌血症，细菌经由门静脉进入肝脏，再经毛细胆管分泌入胆汁；②认为细菌是由肠道内细菌经十二指肠括约肌逆行进入胆管的上行性胆道感染。这两种途径在胆道感染中可能均起重要的作用。由于胆汁中细菌的存在，使胆汁成分的正常代谢发生了变化。Maki提出胆道感染时胆汁中的大肠埃希菌产生β-葡萄糖醛酸苷酶，将水溶性的双结合胆红素分解成难溶的单结合胆红素，后者因不稳定而又转变成为非结合胆红素，它与胆汁中的钙离子结合，变为胆红素钙而沉淀，最终形成色素性结石。1982年，黄志强等研究表明，胆道感染时，除细菌可以产生大量的β-葡萄糖醛酸苷酶外，人体肝组织与血液中的白细胞内含量较高，当组织破坏、细胞解体时此酶便释放出来，共同参与结石形成的过程，尤其是肝脏组织源性β-葡萄糖醛酸苷酶，在肝内小胆管内形成结石方面起重要作用。

胆道梗阻与胆汁淤滞是原发性胆管结石和肝胆管结石形成的必要因素。胆道梗阻是上述基本因素的中间环节。若无胆道梗阻以及由此导致的胆汁淤滞，细菌源性与组织源性的β-葡萄糖醛酸苷酶作用于底物没有足够的时间，及其所生成的色素性结石沉淀物不能在胆道内长时间停留，最终也难以形成较大的肝胆管结石。如在胆肠吻合术后的患者，虽然胆汁中细菌的含量较高，但若不是吻合口狭窄造成胆道不完全性梗阻，一般不会产生结石。各种原因造成的胆道不完全性梗阻，均可诱发胆汁淤积和不同程度的胆道感染。胆道蛔虫进入胆道不仅可以导致胆道内胆汁污染，同时导致胆道的机械性梗阻与胆汁引流不畅，引起肝胆管结石已成为公认的事实。肝胆管解剖学异常，如先天性肝胆管囊性扩张症（又称Caroli病），由于囊肿出口处胆管相对狭窄，囊腔内胆汁潴留，常表现为肝内胆管囊肿内结石，并由此引起一系列的临床症状；肝右动脉横跨肝总管前方时压迫胆管，门静脉左支发出的右上门静脉支对右肝管的压迫，均可引起胆管引流不完全性梗阻，其受阻部位以上的胆管发生肝胆管结石。最典型的是右肝管分裂型，右后叶肝管开口于左肝管横部，胆汁引流不畅，因而容易合并右后段肝内胆管结石。所以说，胆道梗阻促成了胆汁淤积，胆汁中的细菌能够长时间停留，为其繁殖创造了良好的条件。(https://www.daowen.com)

胆道寄生虫病在流行地区，胆道寄生虫病可能是引起肝胆管结石的一个很重要的因素。胆道寄生虫病可以直接或间接的方式形成结石。虫体或虫卵作为胆红素与胆汁成分堆积的核心，也可以由寄生虫引起胆道的病理学改变与胆道免疫反应形成结石。我国最为常见的胆道寄生虫病是胆道蛔虫，20世纪80年代以前，肝胆管结石合并胆道蛔虫的比例可达10．4%～23．8%不等；其次为中华分支睾吸虫感染。胆道蛔虫合并肝胆管结石的病理特点，是胆道系统的慢性炎症改变，以及常伴有一处或多处的肝胆管狭窄，这样使狭窄上方的肝胆管内胆汁淤滞、反复继发感染，形成肝内胆管结石。王承恩等分析1979年以前20年手术治疗的1293例胆石症，发现30%的病例为肝内胆管结石，共有134例术中可见蛔虫或残体，占总数的10．4%，而肝内胆管结石合并蛔虫者为16．2%，明显高于胆囊结石合并胆道蛔虫者（1．7%）；此外，术中发现中华分支睾吸虫者占1．16%，仅有0．77%的肝内胆管结石病例合并中华分支睾吸虫感染，而2．48%胆囊结石病例存在中华分支睾吸虫。目前认为，中华分支睾吸虫引起肝胆管结石的发病率似乎没有胆道蛔虫症那么高，但是它的感染引起肝胆管癌已是熟知的事实。

胆道的免疫球蛋白与免疫反应在肝胆管结石的形成中起重要的促进作用。胆管色素性结石的形成，在胆道梗阻与胆汁淤滞的情况下，除与细菌与组织源性的β-葡萄糖醛酸苷酶的作用和生成的游离胆红素有关之外，尚与胆汁中存在的大分子物质如黏蛋白、酸性黏多糖、免疫球蛋白所起的凝结、聚集作用有关。黏蛋白和酸性黏多糖均被认为是促胆结石的成核因子。肝胆管结石时胆管黏膜上皮增生，黏液分泌活跃，酸性黏多糖的分泌增多，均可能与术后结石的复发有关。胆管的慢性炎症情况下，胆汁中分泌型免疫球蛋白SIgA的含量下降，从而可能影响胆道黏膜的防御能力，也不利于消除胆道的慢性感染。

关于肝胆管结石形成病因与机制的探讨，特别是对胆道感染、胆道梗阻、胆汁淤滞三大基本因素的认识，对指导肝胆管结石外科治疗的临床实践有重要意义。这些基本要素是在相辅相成、互相促进的过程中大大增加了肝胆管结石形成的机会，其中胆道梗阻是胆道感染与胆汁淤滞的中间环节，故去除病灶、解除梗阻、通畅引流是肝胆管结石外科治疗的关键所在。