第五节 外科治疗
肝胆管结石的外科治疗经历了漫长的过程，早期由于缺乏认识，处理上仅限于常规胆总管切开取石及胆管引流等，治疗效果不理想，结石复发及晚期并发症发生率甚高。对肝胆管结石进行有效的外科治疗，是开始于我国20世纪50年代。1957年，黄志强首先有计划地采用肝叶切除术治疗肝胆管结石，从此开创了利用肝脏外科技术治疗胆道疾病的先河。
1956年，黄志强提出了我国胆道疾病的分类方法，充分论述了原发性胆管结石在我国胆道疾病中的特殊性与重要性。1962年，在《原发性胆管结石症及其有关问题》的专著中，首次全面系统地论述了原发性胆管结石的病因学、病理学、发病机制、临床表现，以及诊断方法和治疗原则，尤其是着重强调了肝内胆管结石的临床病理学类型、诊断、处理，及肝胆管狭窄对肝内胆管结石外科治疗效果的重要影响。40余年来对肝胆管结石外科治疗的临床实践，不仅充分证实了这些论点的正确性，而且大大丰富了它们的内容。
根据临床病理学的研究，肝胆管结石呈肝内局限节段性分布，高位肝胆管狭窄是影响肝胆管结石外科疗效的重要原因；临床病因学研究表明，胆道感染、胆道梗阻、胆汁淤滞是肝内胆管结石形成的基本环节。基于这些研究结果，提出肝胆管结石外科治疗的基本原则：解除梗阻、去除病灶、通畅引流。去除病灶是手术治疗的核心，前后二者则是针对并发症的治疗，三者相辅相成，构成胆道外科复杂多变术式的总体指导思想。
（一）肝叶切除术治疗肝胆管结石
肝胆管结石是具有严格的肝内节段性病变，在病变范围内，肝组织呈现纤维化、萎缩和功能丧失的病理学改变，肝叶切除术是肝胆管结石治疗原则中去除病灶的基本手段。自从1957年黄志强等报告肝左外叶切除与肝右叶切除术各1例，术后患者病情得到良好的改善以来，目前肝叶切除术治疗肝胆管结石的技术方法已逐步为国内外广泛接受，尤其是对肝左外叶肝胆管结石的治疗，几乎已经成为常规的手段。1985年全国4197例肝胆管结石中，728例采用了不同范围的肝叶、肝段切除术，占手术总数的17．3%，其中肝脏左外叶切除的比率占85%，95%属于肝左叶切除（表6-12）。当前，在一些肝胆外科治疗中心，采用肝叶、肝段切除的比例则更高。重庆西南医院自1983—1994年10年中，749例肝胆管结石患者中373例采用了肝叶或肝段切除术，占总数的49．8%。随着肝切除技术的进步，右肝切除治疗肝胆管结石的比例呈现增多趋势，在一些肝胆外科专科治疗中心达到10%以上。肝切除术治疗肝胆管结石远期疗效的优良率可达90%以上。
表6-12 重庆西南医院728例肝胆管结石肝切除手术部位分布
（二）肝门部胆管狭窄的处理
在认识肝内胆管结石是影响我国胆石病外科治疗效果首要原因的基础上，经过临床病理学研究，表明肝胆管狭窄是肝内胆管结石的最常见的并发症，有25%～65%的患者合并肝胆管狭窄。在治疗肝内胆管结石的同时，对肝胆管狭窄是否予以充分矫正，则是外科治疗成败的最主要原因。这也是肝胆管结石基本治疗原则中解除梗阻、通畅引流的基本要求。
1960年，在中华外科学会第7届全国外科会议上，黄志强等提出肝胆管狭窄是影响肝内胆管结石外科治疗效果的重要原因，并设计了系列针对性的新的手术方法。肝胆管炎性狭窄好发于肝门部胆管分叉和左肝管，狭窄的上、下部肝管扩张，因此肝管整形的基本原理包括对狭窄部位的广泛切开、整形、缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，以Roux-en-Y空肠襻修复胆管的前壁，做广泛的肝管、胆总管切开和胆肠吻合术，以保证彻底的清除肝胆管结石，解除梗阻与通畅引流。此方法常与肝叶、肝段切除联用以彻底消除病灶，即所谓的联合手术方法，可以收到更优良的远期疗效（表6-13）。
20世纪70年代开始，在胆管空肠吻合方法上，黄志强等又相继提出高位肝胆管狭窄的整形与重建系列术式，以及可防止肠液反流的短襻间置空肠人工乳头成形肝管十二指肠吻合术等。U形管的应用，为肝内胆管长时间的引流，防止术后高位肝胆管的再狭窄，以及为随后的器械治疗提供通道等具有较高的实用价值。10余年来，对于肝内病变较轻的肝门部胆管狭窄，选择性的采用带蒂的组织（如胆囊壁、胃壁、空肠壁、圆韧带等）修复胆管和修复狭窄部切开后胆管壁上的缺损，也收到了较好的效果。(https://www.daowen.com)
表6-13 107例肝门部胆管狭窄手术方法与远期疗效（%）
（三）肝胆管结石严重并发症的处理
肝胆管结石急性期的并发症，主要是胆道感染所导致的急性梗阻性化脓性肝胆管炎、胆源性肝脓肿和伴随感染的其他并发症。急性梗阻性化脓性胆管炎、感染性休克是急性期最常见的严重并发症，这些并发症严重影响着手术治疗的效果，使手术死亡率明显增加。手术后因各种并发症死亡的患者，手术前常常已经出现严重的并发症。1988年对全国4197例肝胆管结石调查发现，术前已有严重并发症者，术后死亡率由11．13%升至76．92%，以多器官功能衰竭最高（79．92%），其次为败血症（26．21%）、胆道出血（23．08%）、中毒性休克（20．84%）。而术后死亡的患者，以术前合并急性梗阻性化脓性胆管炎（67．61%）、中毒性休克（58．23%）、败血症（39．58%）、胆道出血（27．78%）多见。故早期的有效的抗感染、全身支持、严格把握手术适应证，以及适时的手术治疗，是降低手术死亡率的关键。
来源于肝内胆管的胆道出血这一严重的并发症，以往由于对其缺乏临床病理学改变的认识，曾是死亡率极高的疑难病症。1958年，黄志强等根据对此症患者的深入临床论证，首次采用肝动脉结扎术治疗肝内胆管出血收到满意效果；对来源于肝内假性动脉瘤的肝内胆道大出血，1959年首次报告用肝右叶切除治疗1例肝右叶巨大的假性动脉瘤胆道大出血获得成功。肝胆管结石时胆道出血多与胆道感染、胆道蛔虫并发症有关，也可以由肝内胆管结石的压迫和合并胆道感染致胆管壁溃疡形成，破溃至肝动脉或门静脉分支。胆道出血可以表现为三种形式：①肝动脉支破溃出血、假性动脉瘤或肝动脉支肝内胆管瘘，这种情况可以经选择性肝动脉造影获得确诊，可以采用肝动脉结扎或经皮选择性肝动脉栓塞术治疗，效果肯定；②肝内脓肿破溃至胆管，致使胆道出血，多数来源于门静脉支，亦可来自肝动脉支，常发生于合并胆道蛔虫的严重胆道感染的后期，最有效的治疗手段是包括病灶在内的肝叶切除术；③广泛的肝内小脓肿形成肝内门静脉胆管瘘而发生胆道大出血，若病变局限于一侧或一叶，可以行肝叶切除治疗；若病变弥漫，则需要术中肝动脉与门静脉造影定位以准确判断出血来源部位，但有时难以确定，肝动脉结扎止血效果欠佳，病死率也较高。
肝胆管结石晚期并发胆汁性肝硬化合并门静脉高压症的治疗仍然是胆道外科的疑难问题。1979年，黄志强等提出分期手术的方法与技术路线，针对胆道再次手术以及门静脉高压时腹腔粘连处、肝门部曲张血管异常丰富的复杂特点，提出了沿肝包膜分离、肝门板分离、肝方叶切除暴露肝门的方法，是提高胆道再次手术成功率的关键技术。利用这些技术方法治疗10例胆汁性肝硬化合并门静脉高压症患者，8例获得良好的疗效。成功的经验在于：①长时间的胆管结石、胆管狭窄等所引起的胆道梗阻，必然演变为胆汁性肝硬化，还可能并发门静脉高压症，故对有胆道梗阻的患者，宜早期手术解除梗阻，以减轻对肝脏的损害；②在胆道梗阻合并胆汁性肝硬化门静脉高压症的患者，如梗阻病变比较单纯，门静脉高压症明显而肝功能代偿尚好者，可在一期手术时同时处理胆道及门静脉高压的问题；③如胆道梗阻病变复杂、黄疸严重、门静脉高压明显、肝功能受损较重者，则以分期手术为宜，并视患者的具体情况而决定；④胆道梗阻严重者，应首先引流胆管，然后在适当时期施行分流术，为最后的胆道修复做准备；⑤肝功能损害严重者，可作简单的肝内胆管引流，避免在肝门部作复杂的手术，不行术中胆道造影，以尽量避免加重肝脏的负担。
（四）对肝内胆管结石临床病理学改变的再认识
结石机械性梗阻、胆道感染、肝实质的相应病理改变是肝内胆管结石发展过程的基本模式。对全国4197例肝内胆管结石手术病例调查显示，39．4%（1654/4197）在治疗时已经出现各种严重并发症，因而多属较晚期的病例，多伴有广泛的肝内胆管结石和肝实质损害的不可逆改变，使术后的残留结石率、再次手术率、复发率均较高。随着当前影像诊断技术的发展及抗生素的广泛应用，有利于早期肝内胆管结石的发现与及时治疗。该类患者的肝内胆管结石多局限在1～2个肝段，若得不到早期及时的处理，仍可造成肝脏的广泛损害。因此，应对肝胆管结石的临床病理学改变的再认识，从过去的对晚期弥漫性肝损害转移到对早期局部节段性改变的认识，使得单纯针对晚期时的并发症治疗以缓解症状的传统观念，转变为“根治性”清除病灶以达到治愈目的的新观念。早期的肝内胆管结石最常见的位置是，在肝右后段和左外上段胆管内，因而可采用选择性规则性肝段切除术代替以往的肝叶切除术，以及采用空肠黏膜瓣吻合法处理右后肝内结石与梗阻，以最大限度地清除病灶和保存功能性肝组织，使胆道系统恢复“正常”，已取得较为理想的治疗效果。
（五）肝胆管结石外科治疗评价
虽然肝胆管结石术后肝内残留结石、残留肝管狭窄、症状复发、进展性肝脏损害等问题仍然有待解决，但是，由于对肝内胆管结石和胆管狭窄处理的方法的不断改进与成熟，40余年来，肝内胆管结石的外科治疗远期效果亦不断提高。黄志强等报道重庆西南医院肝胆外科，40余年来利用肝叶切除、胆肠吻合、胆管探查取石引流三类联合手术方法。第一阶段（1963—1975年），130例患者平均随访8年，效果优良者73.9%；第二阶段（1975—1981年），80例平均随访4.5年，效果优良者80．1%；第三阶段（1983—1994年），749例平均随访6年，效果优良者87．17%；其中，以肝叶切除为主的439例中优良的远期疗效高达91．16%（400/439）。随着胆道内镜治疗的完善与推广，内镜治疗作为肝胆结石外科治疗的组成部分，结合手术后胆道镜处理，可使肝胆管结石的外科疗效进一步提高。
（高玉辉）