胆源性急性胰腺炎

急性坏死性胰腺炎继发于胆道疾病者有其一定的临床特点。常见为合并胆石病，主要是胆囊内结石，在我国亦可继发于原发性胆管结石、胆道感染、胆道蛔虫病等。胆石性急性胰腺炎约占急性胰腺炎患者总数的75%，但是在不同国家、不同社会阶层人群中，病因亦有特点。如在美国的低经济收入阶层、教学医院、慈善医院中收治的急性胰腺炎，约75%为酒精性。在我国，不同年代以及农村与城市之间胆石性急性胰腺炎所占的比重也不同。作者曾分析重庆西南医院1980年以前的急性胰腺炎618例，在经过剖腹手术的47例中，胆囊、胆管结石者13例（27．7%），胆道蛔虫6例（19．1%），故存在胆道梗阻因素者占46．7%；然而，对1987～1989年全国手术治疗的急性坏死性胰腺炎498例调查时，发现有胆石者184例，占36．9%，故胆石病所占比重增加，而合并胆道蛔虫病者已很少见（表7-8）。

表7-8　胆源性胰腺炎在急性胰腺炎中的比例

美国病理学家Opie在1例尸检中发现胆总管壶腹部结石嵌顿导致急性坏死性胰腺炎，因而提出“共同通道”和胆汁向胰管内逆流是造成急性胰腺炎的学说。此学说的基本点是胆胰管汇合后存在一共同通道，当胆总管开口结石梗阻时，能使高压的胆汁逆流至胰管内，引起急性胰腺炎。此假说虽然受到对胆胰管汇合解剖学研究结果的挑战，但越来越多的事实证明胆胰管汇合的解剖特点与急性胰腺炎间有不可置疑的关系。现在认为，胆石排出的移动过程中造成括约肌痉挛和暂时性梗阻，可能比壶腹部结石嵌顿更为常见。1974年，Acosta报道36例胆石病合并急性胰腺炎和36例胆石病不伴有急性胰腺炎的患者，在急性发作过后10天之内，收集患者每天的粪便检查，在36例合并有胰腺炎患者中，34例能在粪便中找到结石，结石的性状和在手术时从胆道内取出的结石相同；但在不合并急性胰腺炎的36例患者，只有3例能从粪便内找到结石，故认为结石性急性胰腺炎是由于结石排出时暂时堵塞胰管所致。

胆囊内小结石下降排出最常引起急性胰腺炎。结石直径小于3mm者称为胆囊微小结石（microcholelithiasis），由于结石的体积小，亦最容易通过胆囊管和胆总管末端，在其移动过程中引起并发症。我们统计54例胆囊小结石患者中，28%曾发作急性胰腺炎。Houssin对752例胆囊结石患者的分析，发现结石直径＜3mm者，22%并发急性胰腺炎；直径为3～10 mm者，5%合并急性胰腺炎；10～20 mm者为3%；而结石直径＞20 mm者只有1%合并急性胰腺炎。微小结石通过Oddi括约肌时所造成的黏膜创伤可引起十二指肠乳头狭窄和反复的急性胰腺炎发作。(https://www.daowen.com)

胆石性急性胰腺炎一般病情较轻，但反复发作，然而亦有的是重型的急性坏死性类型。在胆石性急性胰腺炎死亡的病例中，半数以上发现有胆总管结石嵌顿；结石嵌顿的时间越长，属于重型急性胰腺炎占的比例也越高，说明结石嵌顿与重型急性胰腺炎间的关系。因而在这个观念指导之下，就提出若能更早解除胆石引起的梗阻，就有可能预防重症胰腺炎。近年来有不少关于比较胆石性急性胰期经内镜乳头切开术和传统的保守治疗的结果的报道。一些前瞻性对比研究，如在Leicester试验，Neoptolemos的一组轻型患者使用这两种方法治疗的结果相同，均没有病死率；但是在重症患者，发病后72小时内行紧急内镜乳头切开术者的并发症率（18%）和病死率（0）均明显低于传统的保守治疗者（分别为54%和13%）；波兰实施的Katowice试验，由Nowak报告的材料，250例急性胰腺炎患者入院24小时内有62例表现为壶腹的膨隆胀大，表示为结石嵌顿，均施行乳头切开术；188例随机分为乳头切开组（156例）和保守组（94例），结果切开组在并发症率（11%）和病死率（1%）均明显低于保守治疗组（分别为34%及11%），大多数患者手术是在发病后3~5天内施行。最近，Acosta（2006）将症状开始后48小时内的两组胆石性急胰腺炎病人的前瞻性随机分组试验，亦证明ERCP及乳头切开术解除梗阻可以减少并发症的发生。因此，从文献报道的治疗结果，早期经内镜乳头切开术对结石性急性胰腺炎肯定有好处，但是内镜治疗必须在早期施行，因为一旦已发展为胰腺组织坏死，将是不可能逆转的。

国内的胆源性急性胰腺炎并非像欧美那样几乎全源于胆囊结石，一些患者是由于原发性胆管结石、胆道蛔虫、胆道感染等原因。作者在重庆地区手术治疗的47例重症急性胰腺炎中，胆囊结石只占19．1%，但胆道蛔虫病9例，亦占19．1%，故早期的经内镜检查和乳头切开术在我国现实情况下，可能发现多种情况，其治疗上意义不同。胆管及胰管蛔虫病引起急性胰腺炎时，经十二指肠内镜拔出蛔虫，可使症状立即缓解。香港玛丽医院范上达（1993）报道随机观察胆源性急性胰腺炎患者入院后24小时内早期急症内镜乳头切开术与保守治疗的对比，共有195例纳入试验，结果内镜组的死亡率为5%，而保守治疗组为9%，两组间无显著差异；但在预防胆管炎上，则差别明显（治疗组0，保守组12%），故作者认为内镜乳头切开术只是对预防急性胆管炎有效。然而在全组病例中，胆道结石只占65%，包括原发性胆管结石，此外，尚有6例是胆道蛔虫病，故其原发疾病类型与西方国家所报告者有一定区别。

近年来通过ERCP对急性胰腺炎的检查，提出一些新的发病学上的资料：在轻型急性胰腺炎，主胰管常呈不规则改变并在第三级分支的胰管有微小破裂；在重症急性胰腺炎时，则发现主胰管有一处或多处破溃，当破溃发生在接近胰头部的主胰管时，可引起胰腺的中央性坏死；若破溃发生在主胰管远端，则表现为左侧的胰腺坏死。因此，早期的经内镜括约肌切开减压在预防大块的胰腺坏死方面可能有积极作用，但必须是早期施行手术。

当急性胰腺炎合并胆管梗阻或化脓性胆管炎时，胆道病变仍应根据病情需要行手术处理。胆囊结石病合并急性胰腺炎患者，特别是属于反复急性发作者，一般趋向于在同一次住院期间施行胆囊切除术，以避免患者出院后再复发。