急性胰腺炎急症手术及术式
（一）急性胰腺炎急症手术的适应证
重症急性胰腺炎多有胰腺的出血、坏死，当前对外科治疗的意义在认识上尚未取得一致，但是当保守治疗无效而病情加重时，应及时采取手术治疗。一般在发病2周内手术者称为急性胰腺炎的早期手术，手术目的是引流胰腺周围的渗出液，清除坏死组织，减少腹腔内渗出液毒素的吸收。通常用胰周引流及腹腔灌洗的方法。过去曾用部分胰腺或全胰切除术，临床经验证明早期胰腺切除并不能阻止胰外病变进展，且并发症率明显增高，胰腺切除术后的病死率是各类型手术中最高的，因而对早期切除胰腺的治疗方法的选择应十分慎重。
胰腺坏死可分为感染性坏死和无菌性坏死，在急性坏死性胰腺炎早期时，约69%属胰腺无菌坏死。大部分胰腺无菌坏死患者可以在ICU治疗下恢复，仅少数经ICU治疗后病情持续恶化或进一步发展为多器官功能衰竭者要转入外科治疗。应该指出，急性胰腺炎时CT片上显示胰腺和胰周腹膜后间隙出现组织坏死及渗出液积存者，并不是外科手术的绝对适应证，一般认为胰腺无菌性坏死以保守观察治疗为宜。此时应避免穿刺置管引流，因引流的效果必然不佳而且必然导致感染。无菌坏死的预后较胰腺坏死感染为好。但在发生坏死组织感染的情况下，坏死组织清除术可以降低病死率，但需要选择妥善的手术时机。此时病程后期手术治疗的效果优于早期手术。
手术适应证：
（1）急性胰腺炎腹腔有大量血性渗出液，明显的腹胀和麻痹性肠梗阻。
（2）胰腺坏死感染，经保守治疗病情继续恶化。
（3）在重症监护治疗下三天以上，病情仍恶化。
（4）不能排除亟待外科处理的外科急腹症。
（5）伴有胆道梗阻及急性化脓性胆管炎。
（二）急性胰腺炎急症手术的术式
1．手术显露 手术应按微创外科原则，尽量减少创伤。
在开腹之后，首先注意腹腔渗液情况；①检查腹腔渗液的量、颜色、性状、气味；②抽取渗液作淀粉酶测定、细菌培养及药敏试验；③观察大网膜及肠系膜上有无皂化斑。然后吸尽腹腔渗液，分离胃结肠及十二指肠结肠韧带，分离胃后壁与胰腺之间的粘连，显露胰腺。沿着胰体下缘分离，提起胰腺可显露胰腺体尾部的深面。
2．探查胰腺 确定胰腺坏死的部位及坏死范围是手术中较困难的内容。急性出血性胰腺炎时，胰腺被膜可呈紫黑色，而胰腺实质可能是正常的，或只是胰腺的外周部分组织失活，而在中央部的胰实质组织是正常的。如胰腺已有呈灰黑色和失去弹性的斑块病灶，清除坏死组织时若胰腺实质坏死无出血才能确认是胰腺坏死。有时胰腺的外观可能呈黑色或呈脂肪坏死、皂化，但胰实质内并未完全坏死（图7-4，图7-5）。当胰腺大片坏死时，胰腺呈黑色，组织很松软并容易清除，创面没有出血。注意记录胰腺病变的范围。在探查胰腺头部时，应沿十二指肠外侧切开后腹膜，逐步游离十二指肠和胰头部，一直达腹主动脉前方，了解胰头后方及十二指肠壁有无坏死及受侵犯。坏死性胰腺炎可能波及胰周组织，在探查胰腺之后也应进行腹腔和腹膜后的探查。探查的重点为小网膜、肝十二指肠韧带、腹膜后肠系膜根部、左、右肾前脂肪及左、右结肠旁沟。
图7-4 急性坏死性胰腺炎
手术中见胰腺表面呈灰色，组织坏死，邻近脏器充血(https://www.daowen.com)
图7-5 手术清除之胰腺及胰周坏死组织
（三）急症手术方式
（1）胰周引流术：急性胰腺炎的急症手术中，最常做的是引流术。在胰腺炎的早期，胰腺坏死界线不明确或正常胰腺组织和实质坏死交错存在，并且残留的胰腺可能继续坏死。早期手术常无法做胰腺坏死灶清除，故仅游离胰腺后间隙，放置引流管以减轻毒素吸收引起的全身反应。如此处理，一般尚不能缓解胰腺炎的病理进程，故可能需要施行多次清创术。若能在发病3周后行手术，此时组织坏死界限已经明确，有可能减少再次手术。
放置胰周引流时，必须将十二指肠外侧腹膜及胰腺下缘腹膜切开，用手指钝性轻轻地分离胰腺后方，特别是胰腺左侧后面的疏松组织，充分游离胰腺体尾部。根据胰腺坏死情况，可放置多根粗乳胶管或双套管引流。有作者使用小网膜囊的高流量灌洗（每天可达10000 m1）、有用小网膜囊的“袋形”缝合、开放填塞引流等；笔者认为这并不重要，最重要的应是充分通畅的引流；当有胰腺体尾部坏死和胰外侵犯时，需要将结肠脾曲分离，切开脾结肠韧带，以充分显露位在肾前间隙的胰尾，此时用经后外侧引流途径可以收到更好效果。急性胰腺炎的早期胰周引流能及时缓解毒素吸收的全身中毒症状，解除腹膜后高压，改善心血管功能，但手术亦可能增加腹腔内感染和呼吸系统并发症的发生率。
（2）腹腔灌洗术：胰腺探查后，缝合胃结肠和十二指肠韧带，形成局部灌洗腔。取内径0.5 cm硅胶管，在远端管壁打孔，作为灌洗管。灌洗引流管通过胰头部、胰尾安置在小网膜囊内。患者早期作单纯的腹腔置管灌洗时，因胰腺炎引起的高度肠胀气及肠扩张，不宜作经皮穿刺置管，故最好在局部浸润麻醉下将腹壁切开4～5 cm，在直视下插入灌洗管，以免造成肠损伤。灌洗管应选用较软的但不会被压扁的硅胶管。灌洗液为平衡液并加入右旋糖酐15 g/L、肝素500 U及广谱抗生素或用腹膜腔透析液。灌洗时间的长短根据临床症状和体征，直到放出的灌洗液变清，细菌培养阴性，淀粉酶测定正常，便可以停止灌洗。重症急性胰腺炎常伴有呼吸功能不全，灌洗时腹腔内要增加2 L液体量可导致呼吸容量明显地减少。必要时可减少灌洗的液体量和缩短灌洗时间，以减少对呼吸的影响。灌洗液的渗透压由葡萄糖维持。由于重症急性胰腺炎常伴有高血糖和糖耐量不正常，需要监测血糖和补充胰岛素。腹腔灌洗能明显的改善急性胰腺炎早期的全身中毒症状和腹部体征，有效地防止胰腺炎早期并发症引起的死亡。但腹腔灌洗不能有效地防止胰腺炎后期的胰腺脓毒症，并通过手术及切口可造成外源性腹腔感染，后期的病死率仍很高。针对手术可能造成腹腔的感染这一因素，解放军总医院根据近年开展的腹腔镜手术，对坏死性胰腺炎患者进行早期的腹腔镜腹腔灌洗，术中用大量的生理盐水进行灌洗，术后放封闭式引流管，引流3～4天后拔除。利用这种术式可以有效地进行腹腔灌洗并防止外源性腹腔感染。
（3）三造口术：由于急性坏死性胰腺炎常伴有麻痹性肠梗阻，特别是胃肠液潴留，胃肠道动力往往持续数周甚至数月不能恢复到正常，对此，不少学者主张作胆囊、胃和空肠三造口。在伴有黄疸的胆石症患者，胰腺炎的发生和胆石有密切关系，需要处理胆石。例如切除胆囊做胆总管切开取石，T管引流。在病情危重不允许作胆囊切除的情况下，应同时做胆囊切开引流及胆总管切开引流。近年来肠道外营养质量不断提高，静脉营养完全能维持患者的营养需要，但是作为长时间的营养补给途径，仍然需要空肠造口施行肠内营养。
（4）腹壁切口的处理：急性胰腺炎病理改变复杂，坏死性胰腺炎常常不可能经一次手术彻底治愈，因此有人设计腹壁切口安装尼龙拉链闭合切口，或腹壁切口不缝合敞开引流，或有计划地施行再次坏死组织清除术。我们认为，在胰腺炎术后并发症中腹腔感染是主要并发症之一，一旦腹腔发生感染，胰腺炎的病死率明显升高，而引流管或切口的引流是腹腔感染的重要途径，对于引流管的处理要特别注意。腹部切口处理的原则为：①对于胰腺无菌性坏死的手术，腹壁切口一期缝合，引流管均另戳孔引出；②腹腔引流管在引流液减少至50ml/d以下时应及时拔出，因在腹腔引流管放置10天之后，外源性感染明显增高。胰腺脓肿形成的病例，采用腹壁切口敞开引流的并发症发生率较高。
（四）术后处理
（1）严密监测主要脏器功能状况，及时治疗肺、肾、心、肝、循环和脑功能不全。若有指征，及时应用人工呼吸机辅助呼吸，准确记录患者的输入量及每小时尿量，及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱。注意检查神智、瞳孔变化。
（2）应用抗生素控制感染，选择广谱、对需氧菌和厌氧菌均有效的药物。及时做细菌培养和药敏试验，调整抗生素种类。
（3）早期用胃肠道外营养支持，经口或肠道内营养应循序渐进。
（4）记录引流液的量和性质，定期细菌培养和淀粉酶测定。
（5）患者经手术引流及灌洗后，症状一度缓解，以后可能重新恶化，高热不退，局部引流不畅等，对此要考虑再次手术或调整引流。
（6）如从引流管及其周围有少量出血及血凝块，应警惕为大出血前的先兆出血，有条件时应行急症腹部血管造影，若能发现出血灶，给予栓塞处理。若不能发现出血来源，可暂时填塞止血并做好手术准备。出血最常见来自脾动脉分支溃破。
（7）若发现继发性结肠瘘，应行引流术及末端回肠造瘘。