急性坏死性胰腺炎的晚期手术
（一）胰腺坏死组织清除术
约30%的急性坏死性胰腺炎发生感染性并发症。约3%～4%的急性胰腺炎发生胰腺脓肿。患者一旦出现胰腺坏死感染，病死率和并发症发生率明显增加。胰腺坏死若无感染，病情稳定，不宜手术治疗。一旦胰腺坏死组织出现感染，患者情况恶化，出现寒战高热、白细胞计数增高等症状，经超声或CT引导下细针穿刺，细菌学检查阳性者，应及早手术治疗。
手术前宜行CT检查，特别是CT增强扫描或增强动态CT，以确定坏死组织的部位和范围。胰腺坏死在增强CT图像上坏死区呈低密度，CT值＜50 HU。在超声或CT的引导下做细针穿刺，抽取脓液做培养和涂片检查。
若为第一次手术，一般用两侧肋缘下切口或横切口，亦有作者主张用直切口。横切口可以得到良好的显露，整个胰腺及两侧腹膜后间隙的坏死组织均可得到处理，由于小肠被横结肠和大网膜隔开，术后较少发生肠粘连及切口裂开，并且有利于再次手术清除坏死组织，减少损伤肠道机会。若属再次手术，切口设置要根据CT上所显示的病变所在，有目的地直接到达患处。由于胰尾部残留坏死组织和感染比较常见，故更多地使用左肋缘下的外后侧切口。
手术时分离胃结肠韧带，沿胃大弯分离，将胃和胰腺分开，将胃后壁向头侧牵引，显露坏死的胰腺病灶。在术中粗略估计胰腺坏死范围。胰腺坏死范围一般分局灶坏死（30%）、大片坏死（50%～70%）和次全、全部坏死（75%～100%）。
胰腺坏死组织肉眼所见为软、脆弱、无弹性的灰黑色坏死组织，清除胰腺坏死组织可以用指捏法，或用刮匙、刀柄小心地行钝性清除。在清除坏死胰腺的过程中要保护大体上看来正常的组织，有时组织表面呈黑色坏死，但在实质内尤其在血管周围的胰腺组织仍是正常的。清除坏死组织无须十分彻底，特别是在肠系膜根部处，要避免锐性的解剖，以防误伤肠系膜上动脉、静脉。在大血管周围剩余的坏死组织最安全的办法是在引流下任其自行脱落，通过冲洗引流排出。在清除的过程中，若发生出血，不能用钳夹止血，因为坏死组织周围的血管非常脆弱，容易撕破，宜用手指轻轻按压，然后用小圆针做“8”字缝合止血。进而沿胰体尾部下缘切开横结肠系膜，分离胰后间隙，清除腹膜后的坏死纤维脂肪组织；再向外侧，切开脾结肠韧带，游离结肠脾曲和切开左结肠旁沟腹膜，使左肾前间隙和胰尾得到充分暴露。腹膜后坏死组织有如“烂棉絮”状，到后期与周围组织分界清楚，可用海绵钳将其慢慢取出，但位于肠系膜后的，要取尽也较难。对位于大血管旁的坏死组织，切勿损伤血管，不得已时，宁愿留下少许坏死组织，待其随后逐渐脱落更较安全。当有广泛的胰外侵犯时，需要充分游离降结肠旁沟，下至髂窝部。急性坏死性胰腺炎坏死组织清除术，原则上力求彻底，但实际上往往达不到，故再次手术的机会是很高的。
对坏死组织清除后的胰床创面，有主张用大流量的生理盐水灌洗，但我们主张放置多根大口径的软质硅橡胶管低位引流便可。到后期，可改成双套管冲洗及负压引流。
胰腺坏死组织清除一般最好在急性胰腺炎发作3周以后，手术不宜早做，要选择适当的手术时间，待坏死组织分离、液化、病变局限化后能降低手术的难度和危险性，并容易彻底清除坏死组织，减少再次手术机会。在清除胰腺坏死组织时，要防止发生大出血。在术中注意：①仔细观察坏死组织中有无大血管通过，如果有，应立即停止分离；②清除坏死组织不必十分彻底，残留的坏死组织可通过引流管排出；③肠系膜根部的坏死组织不易解剖清除者，任其自行脱落排出。术后保持引流通畅，待引流液减少，变清晰后，做CT复查。见坏死脓腔消失后，可逐步拔出引流管。(https://www.daowen.com)
在急性坏死性胰腺炎后期，可能因留有脓腔和坏死组织残留，引流窦道经久不愈，可以通过窦道应用内镜清除坏死组织以避免开放手术，或腹腔镜与微型的开放手术联用，以减轻损伤。
（二）胰腺脓肿引流术
胰腺脓肿与胰腺坏死组织感染的区别点是前者有一明确的脓腔及脓肿壁，脓腔内无坏死组织。有时，胰腺脓肿也包括已经感染的胰腺假性囊肿。胰腺脓肿应行手术引流或在B超引导下的经皮置管引流。约50%的急性胰腺炎伴有胰周积液，而这种积液不需要外科手术治疗。因此发现胰周积液并不等于有感染存在或有脓肿。若CT照片显示在腹膜后出现气体，即表示胰周有感染并且多数需要做手术引流。如果诊断胰腺脓肿有困难可进行细针穿刺抽吸，涂片染色和细菌培养，以确定是否有细菌感染。
不同部位的腹腔脓肿，切口可以根据脓肿的位置决定。对于较广泛的胰腺脓肿或胰周脓肿最好经腹腔进行手术清除和引流，以左肋缘下或左右肋缘下斜切口显露较好，能探查全胰腺，清除坏死组织彻底，但对腹腔脏器干扰大，术后恢复较慢。
对于腹膜后较局限的定位已经较明确的脓肿，可以做腹膜后途径脓肿引流术。切口在第12肋缘下2指水平，沿12肋前2/3部分，指向脐下2指，逐一切开腹壁各层，直达腹膜外，但不切开腹膜。向内向上逐步钝性推开腹膜层，显露腹膜后间隙及肾前间隙，此时可触及水肿、增厚的脓腔壁。切开脓腔后，在脓肿腔内放入多根双套引流管进行冲洗引流，引流管在腹壁另外戳口引出。如果是结肠后脓肿，在分离的过程中，沿着肾前间隙钝性分离脓肿周围水肿组织、腹膜上皂化斑、增厚的脓肿壁，可先行脓腔穿刺，证实是脓肿后，切开脓肿壁进行引流。准确的手术前CT定位是手术成功的关键。腹膜后径路引流的优点是能直接到达脓肿部位（多在左侧），损伤小，引流较为充分，特别适用于急性坏死性胰腺炎行前径路引流后残留的胰尾后方的脓肿（图7-6）。
图7-6 急性坏死性胰腺炎
A.胰尾部残留脓肿；且双侧肾前间隙脓肿