早期肠内营养对急性胰腺炎胃肠功能的影响

重症急性胰腺炎并发症的发生率在30%～50%，其中很大一部分与胃排空延迟有关，其发生机制与以下几方面有关：①腹腔内脓肿的发生；②十二指肠运动活力作为胃肠运动的起搏和协调方面的中枢作用以及胃肠壁内神经丛被破坏；③早期肠内营养的应用。重症急性胰腺炎患者行肠内营养或肠外营养的随机对照研究发现，早期肠内营养并不能有效地改善重症胰腺炎患者并发症的发生，但早期肠内营养胃排空延迟的发生率显著高于肠外营养，因而重症胰腺炎时需严格掌握肠内营养的时机及适应证。van Berge等的研究也认为CCK是食物诱导的肠内反馈控制的重要调节因素，在抑制胃排空的病理生理过程中起着非常重要的作用，过早的持续肠内营养支持导致血清CCK水平持续增高，可能是引起胃排空延迟发生的一个因素。一些研究还发现，在重症急性胰腺炎治疗方面，早期肠内营养的治疗使胃排空延迟的发生复杂化，导致并发症的发生率和疾病死亡率提高。

重症急性胰腺炎患者发生胃排空延迟与胃肠功能紊乱，可能与疾病所致的消化道缺血-再灌注损伤有关。重症急性胰腺炎患者由于应激反应，全身血流重新分布，以保证心、脑等生命器官的血供，肠道作为首要牺牲器官，血流量减少较体循环更为显著，因此可出现严重缺血、缺氧及再灌注性损伤。Kozar等的研究表明，重症急性胰腺炎患者即使体循环灌流恢复，胃肠道等内脏器官仍处于低灌流状态，且肠道血流恢复正常至少要在体循环灌流恢复72小时以上。因此，许多接受早期肠内营养的重症急性胰腺炎患者都不同程度地处在肠道低灌流状态下。国内夏斌等研究发现，对肠道低灌流状态模型实施早期肠内营养，肠道发生缺血—再灌注损伤，营养液的持续灌注对肠黏膜的持续性损害造成肠运动和吸收功能障碍，呕吐、腹泻等肠道症状明显增多，实验动物出现严重呕吐和（或）腹泻症状，而对照组动物未出现肠道症状。说明过早实施肠内营养将加重缺血—再灌注损伤对肠道耐受性的影响，肠道症状发生显著增多。因此，对于重症急性胰腺炎等处于隐匿性休克的患者而言，正确选择适合的肠内营养时机，监测肠道耐受性，对于保证安全可靠实施肠内营养至关重要。而因为肠道缺血-再灌注损伤程度各不相同，隐匿性休克状态下肠道灌流状况千差万别，因此，对肠内营养治疗的时机还有待于进一步深入研究，这将对减少和防止肠道并发症有重要临床应用价值。(https://www.daowen.com)

在早期肠内营养支持对胃肠道功能影响的研究中，一些学者注意到，重症急性胰腺炎患者更容易出现胃肠道功能障碍，这可能提示与“十二指肠起搏点”存在一定的关联性。在胃肠道内，营养物质的推进和吸收是在神经、激素和平滑肌运动控制下共同完成的。肠道平滑肌的蠕动是归于被称为“肌移动复合波（migrating motor complexes，MMC）”的去极化位相性收缩周期性模式的协调作用，开始于十二指肠，并在内消化阶段向回肠推进。“肌移动复合波”在小肠中远处传播的起始和维持是通过位于Vater壶腹附近的“十二指肠起搏点”完成的。重症急性胰腺炎波及“十二指肠起搏点”，可能是重症胰腺炎患者更倾向于发生胃肠道功能延迟的主要原因。

肠道的低灌流状态、“十二指肠起搏点”受累，如果在此基础上再结合早期肠内营养对肠黏膜的影响，使重症急性胰腺炎患者发生小肠坏死的风险显著增加。小肠坏死的发生被认为是多因素作用的结果，除上述原因外，营养液在小肠内低流动状态的发展、感染因素的存在以及管饲喂养引起肠道活力和渗透性的改变均被认为与发病机制有关。当早期肠内营养伴有尚未完全恢复的肠道功能或不完全性肠梗阻，肠道不能完全适应营养液的复流，导致小肠内未吸收的肠内营养液被积聚，积聚的高渗性营养液将对肠道黏膜造成直接伤害，并因此进一步刺激机械性梗阻的发生、发展，导致局部血管痉挛和小肠缺血坏死。Ryan和Thaler等在发生小肠坏死的患者剖腹探查时均在坏死肠段内发现有肠内营养液的浓缩和积聚。小肠坏死虽然发生数量少，但因其极其严重的预后，足以引起外科医生的警觉。