一、胰管引流术

一、胰管引流术

胰管引流术可以保存胰腺组织，而且手术方法较简单，已成为慢性胰腺炎伴有胰管明显扩张者首选的手术方法。胰腺引流手术方法多年来曾经过不断的革新。最初是DuVal（1954）和Zollinger（1954）的脾脏与胰尾切除胰尾空肠吻合术以逆行引流胰管；Puestow（1956）在DuVal手术基础上，增加胰管切开和胰腺空肠吻合术，但由于手术创伤大，需切除脾脏及胰尾，远期效果不够好，现已基本不再使用。Partington-Rochelle（1960）将胰管空肠吻合术改为从胰腺表面纵行全程切开胰管与Roux-en-Y空肠襻吻合，此手术方法简单，做到广泛切开胰管，引流的效果好，手术效果也较好。Partington手术的关键问题是胰管的扩张度，管径过细的胰管不能做到满意的吻合，手术亦困难，手术效果不佳。因此，当胰管的直径仅为2～3 mm（相当于正常的宽度）时，一般不宜采用胰管空肠吻合术；当胰管的直径约为5 mm时，部分人赞成作为手术适应证。我们认为胰管直径在5 mm以上时，可选择胰管空肠吻合术，吻合后加用内支撑引流。当胰管直径达7mm时，大多数属手术指征；而胰管直径达10 mm时，可以得到在技术上最完美的胰管空肠吻合术。

做什么样的手术，一般是根据胰管扩张的程度作为选择不同手术方法的重要指标。ERCP是显示胰管的重要方法，不仅可以正确显示胰管的扩张程度，还能显示梗阻的部位和胰管本身和管腔内的病变。但ERCP有高度检查技术依赖性。晚近的磁共振胆胰管造影（MRCP）可以用无创伤方法显示胆胰管的形态，基本上代替了ERCP。此外，超声检查虽然可以诊断胰管扩张与否，但其高度依赖人的因素，并且难于先后重复对比，还受周围空腔脏器充气情况的影响，一般只能提供参考的资料。

当前最常用的方法是动态薄层（层厚3mm）CT扫描，此法可以全长显示胰管（从十二指肠至脾门），同时显示胆管、胰腺肿块、囊肿、钙化、结石等，当结果满意时，便可以不必做ERCP检查。若CT检查不能确定胰管的状态时，则可用MRCP或ERCP检查。

纵行胰管切开—胰管空肠吻合术，对术前胰管扩张明显者具有止痛效果，70%～80%有满意结果。Prinz在200多例慢性胰腺炎患者中，手术死亡率为3．5%，手术并发症率20%，其中100例平均随访7．9年，疼痛完全消失占37%，明显缓解者45%。世界上各地的报道亦有相似的结果。胰管引流手术不影响胰腺的残留功能。

胰管引流手术的要点是进行胰管的全程切开，长6～8 cm，即切开从胰头至胰尾的胰管，若切开不足，会遗留症状和扩张的胰管节段。最常遇到的困难是胰头部增大及胰管内有结石不易清除。为了解决胰头部肿块及结石，Frey（1987）提出联合胰头部组织剜除的手术方法，可以同时解决胰头部肿块和它对胆总管下端的压迫。将切下的胰头组织送病理检查，以及时发现隐性的胰腺癌。据Prinz的经验，在200例患者中，有4例在术后1年内死于胰腺癌（2%）。梗阻性慢性胰腺炎经引流手术后效果较好，但酒精性慢性胰腺炎患者，远期效果并不乐观，其原因是可能患者继续酗酒，或戒酒后因心血管疾病、胰腺癌等原因死亡，因此类患者经常是重烟瘾者。

我国的慢性胰腺炎多属于梗阻性类型，常合并有胆胰管出口梗阻、先天性畸形、胰管结石等，胰腺实质的损坏一般较轻，在施行胰管空肠吻合术后，胰腺功能恢复一般较为满意（图8-7，图8-8）。对于一些乳头部、胰管开口部狭窄的患者，也可以在内镜下行乳头切开和胰管开口切开，并向胰管内放支撑导管引流。若胰管狭窄段较长者，长期支撑的效果亦常不够满意。Cremer（1992）在1986—1989年间对75例慢性胰腺炎患者行内镜下乳头切开及胰管支撑，使用10 F导管，94%的患者疼痛得到缓解。但导管需要每年更换1次，其中有15%的患者改为施行手术，29%改用自扩性支架，因而对胰管狭窄患者，难于用长期放置支架解决。(https://www.daowen.com)

图8-7　慢性胰腺炎胰管结石

CT平扫照片显示胰头部大块钙化影（结石）

图8-8　胰管结石清除

切开十二指肠第二段和Vater乳头开口，扩张胰管开口，以器械取出胰头胰管内结石。导管经胆总管切口放至十二指肠