二、胰腺切除术

实践证明，切除慢性病变的胰腺组织是治疗慢性胰腺炎疼痛最有效的手术方法。但是常规的胰腺切除术和胰十二指肠切除术（胰头部病变），由于所遗留的胰腺组织量少，所以无疑会造成手术后的胰内、外分泌功能缺乏而致胰岛素依赖型糖尿病和消化功能障碍。因此，在目前情况下，应限制胰腺的切除量并保存消化道的完整。用于治疗慢性胰腺炎的胰腺切除术种类包括：40%～80%胰腺切除术；80%～90%胰腺切除术；典型的Whipple手术；保留幽门胰十二指肠切除术；保留十二指肠胰头切除术；全胰切除术。胰腺切除量的多少主要应根据胰腺病变范围而定。较常做的是胰腺体尾部病变和合并囊肿时的左侧胰腺切除，以及合并有胰头肿大时的典型Whipple手术（图17-9，图17-10）。当前，切除术主要是针对有严重症状而胰管不扩张不能行胰管空肠吻合术者，或虽然曾行胰管空肠吻合术而收效不明显的患者，这些患者，在做Whipple手术之后，往往可得到明显效果。

近年来，由于认识到慢性胰腺炎手术治疗上保存胰腺组织的重要性，故大范围的胰腺切除和胰十二指肠切除术的应用已日见减少，就是在需要做胰头部切除的情况下（如胰头肿块不除外肿瘤、胰管不扩张），亦强调保留十二指肠对维护消化道功能的积极意义，故有时只做保留十二指肠的胰头切除术而不做典型的Whipple手术。德国Ulm大学的Beger在102例慢性胰腺炎囊肿患者，47例做了切除胰头保留十二指肠手术（占46%），无一例做胰十二指肠切除术。保留十二指肠的意义在于：①保存正常的胃肠生理调节；②降低手术后晚期时的溃疡病发生率；③保存肠—胰岛轴（entero-insular axis）的完整；④保存“葡萄糖—肠”对胰岛B细胞分泌的刺激。

图8-9　胰管结石

CT平扫照片显示胰头及主胰管内多数结石，主胰管扩张

图8-10　胰头肿大型的慢性胰腺炎及胰腺钙化

胰十二指肠切除标本，胰头剖面，可见极扩张的胰管，管壁上附有多数钙质颗粒及斑块，胰实质内多数钙化灶及小胰管内的结石(https://www.daowen.com)

然而，事实上，胰十二指肠切除术仍是治疗胰头部病变的有效手术，特别是对疑有癌变和引流手术后失败者，Whipple手术尚不能完全放弃。慢性胰腺炎是一良性性质的病变，没有必要做广泛的十二指肠切除，因此，保存幽门的胰十二指肠切除术，与典型的Whipple手术相比，其优越性是显而易见的，亦是目前手术治疗上的选择。国内合并严重并发症的酒精性慢性胰腺炎者较少，尚无大宗的治疗经验报告。

胰腺切除是一种创伤大的手术，有较高的早期手术后并发症（如手术后胰瘘）和后期的并发症（糖尿病），在选择治疗方法时，这些因素均应该加以考虑。近年采用的胰管堵塞方法有可能减少手术后胰瘘，但远期效果尚无定论（表8-2）。围手术期使用奥曲肽有可能减少术后胰瘘，但报告的结果并不完全一致。总之，对于复杂的酒精性慢性胰腺炎的手术选择和预后的评估需要高度的个体化，尚难做出统一的规定（表8-3）。

表8-2　胰十二指肠切除胰管堵塞治疗慢性胰腺炎321例结果（Zirngibi）

注：随访0．25～10．5年，平均5．8年。

表8-3　慢性胰腺炎手术治疗结果（文献综合）