五、脾脏

脾脏是最容易受损伤的腹内器官，因而对腹部外伤的患者，尤其是伴发左下肋骨骨折者，首先要想到脾损伤。脾损伤通常在体格检查时会有所表现，但确诊尚需B超检查和CT扫描，有的病例是因血腹而剖腹探查时才能确诊。尽管脾切除曾被认为是脾损伤后唯一的治疗选择，外科医师则必须对选择性的病例考虑脾修补或非手术治疗作为上佳的选择。正是由于对脾切除后一种罕见的但却是致命的暴发性败血症的出现的认识而促成保留脾的做法。实际上，小儿外科的脾损伤有约90%的病例采取非手术治疗。但也不能否认这样一个事实，即腹部创伤外科中，越来越多的病例是由B超和CT扫描做出诊断，而不是因为血腹而不得不剖腹探查，降低了脾切除的概率。

暴发性脾切除术后败血症（OPS）：随着免疫学的发展，对脾的免疫功能有了愈加清楚的认识。简言之，无脾患者的血生性颗粒的清除、肺泡巨噬细胞的吞噬作用、对特异性抗原的抗体反应、循环调理素的水平、抑制性T细胞的数目、循环免疫球蛋白（如IgM）的水平等均受到影响。同时，机体对细菌膜Ⅱ型多糖抗原的免疫反应降低，这些变化大大增加了机体对败血症的易患性。1952年，King和Schumacher报道第一个病例以来，人们对脾的功能逐渐有了认识。脾创伤患者很少有从发病在24小时之内死亡者，而OPS患者往往只持续12～18小时。发病突然，恶心、呕吐，头痛进而神志不清，弥散性血管内凝血常见，往往有严重的低血糖、电解质失衡以及休克。最显著的特点是血培养的细菌数目可以多达106，有别于其他类型败血症，病程短，抗生素治疗无效。总死亡率高达50%。最近制成了一种多效价疫苗，于脾切除后尽快注射，可以明显降低OPS的发病率。

脾修补或部分脾切除：脾的节段性解剖和血液供应使脾的部分保留成为可能。脾动脉在脾门处分为数个节段支后进入脾实质，被白髓包绕，称为中央动脉。血液离开白髓，在进入红髓的静脉窦前通过一个界限不清的血管段边缘区。大多数脾破裂为脾表面与节段性血液供应相一致的横裂口，利于脾的部分切除。早在16世纪以前，文献中已有部分脾切除和脾修补的记载。对较浅的未累及脾门的裂口，用可吸收缝线做褥式缝合即可，操作必须很轻柔，如图19-5。缝线与脾组织之间应垫有明胶海绵或Teflon编织物之类的保护物，以免缝线切割脾组织。将切割缘对拢和紧扣时一定要轻柔适中，以不出血为目的。对于较深、较大的裂口，作者推荐用肝针缝合，进针深，跨度大，所用编织尼龙线不切割组织，如图所示，可做里外面穿透性缝合，效果颇佳。对于更大的损伤则需要做部分脾切除。首先使脾完全游离，从胃脾韧带处入手，将脾及脾蒂抬起，在脾门处将供应受损节段的血管支结扎，可见相应区域的脾组织颜色变黑、变暗，有明显的界线，紧贴此界限将无血管的受损脾组织切除，断面用肝针褥式贯穿缝合，如仍有出血点可分别缝扎或用电凝、超声刀或氩气刀止血。对于脾表面多发的裂伤，可用一项新近开展的包囊技术处理（图9-5）。所用材料为一种可吸收性的聚多糖编织布，将脾整个包裹后周边缝紧，脾蒂处应松紧适度，以使脾的血供自由出入。对于脾实质深处的损伤则不宜用此种技术。

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图9-5　处理脾表面多发裂伤

全脾切除：尽管脾动脉呈节段性分布，然而由于脾的脆弱性而使它在某些情况下无法行部分切除或修补，此时需行全脾切除。外伤后全脾切除的指征为：①脾门血管损伤；②大面积包膜下血肿；③严重的脾实质碎裂；④脾完全撕脱；⑤严重的并发损伤需优先处理；⑥脾修补后继续出血不止。对多发性腹内脏器损伤或腹内脏器穿孔造成腹腔广泛污染的患者，应权衡保留脾与安全地切除脾之间的利弊。对于其他并发损伤且血压平稳者，则应尽量保留脾。若能保留的脾组织不足50%时，则应放弃保留。至于将脾植入网膜囊中的做法尚在实验阶段，从目前的结果显示可以维持较长时间的脾功能。

非手术治疗：只有单纯脾损伤的成人或小儿患者选择性地行非手术治疗的安全性和有效性已得到大量报道予以肯定。这些患者发生迟发性脾破裂的概率很小（约1．5%），但必须引起注意。所谓迟发性脾破裂即逐渐胀大的包膜下血肿的破裂、外伤性假性动脉瘤的破裂或单纯性复发出血。非手术治疗另外的顾虑就是其他未被认识的腹内并存损伤的可能性。非手术治疗的条件为血流动力学平稳且无腹内其他器官损伤者。一项大宗调查显示，非手术治疗的成功率儿童为98%，成人为83%。因为脾切除的病死率（加OPS）小于1．5%，那么非手术治疗也不应超过这个数才为合理。另外一项影响非手术治疗的因素就是与输血相关的危险。大多数人的共识为：如果取非手术治疗需要输血时，则应改行手术治疗。