二、诊断
1.病史 既往有肛隐窝炎、肛裂、内痔、直肠炎、肺炎、结核、附件炎、前列腺炎、肛周皮肤感染、会阴部外伤等病史。
2.临床表现
肛周脓肿主要症状为肛周局部红肿热痛及发热畏寒等全身症状。
（1）肛管周围皮下脓肿：肛门或肛周疼痛剧烈，呈持续性，排便、受压时疼痛可加重，少有发热。肛管或肛周皮肤局部隆起红肿、皮温升高、肿块边界欠清、质硬（化脓时可有波动感）、压痛明显。
（2）肛门内外括约肌间隙脓肿：肛门胀痛，间歇性跳痛，排便时疼痛加重伴排便困难。全身性感染轻，或可伴轻微发热和全身不适。局部皮肤可无红肿。触诊括约肌痉挛、括约肌间沟消失、局部压痛明显、偶可触及硬结。
（3）坐骨直肠间隙脓肿：患侧胀痛，呈持续性，疼痛较肛管周围皮下脓肿轻。常可伴有发热畏寒、周身疼痛、无力乏力等全身感染症状。肛周双侧不对称，患侧较健侧肿胀，早期皮肤红肿不明显，局限性硬结，坐骨直肠窝可有压痛。压痛平面可延伸到肛门直肠环水平以上，然无波动感。
（4）肛管后间隙脓肿：患者尾骶部胀痛，后仰坐位及排便时疼痛加重。局部及全身症状与皮下脓肿相似。肛管后间隙可及局限性包块。有压痛及波动感。
（5）骨盆直肠间隙脓肿：有明显便意而排便不畅，也可出现排尿困难。发热恶寒、周身疼痛、头痛乏力等全身中毒症状明显。肛周皮肤无红肿、触痛，直肠壁可及隆起硬块，可有压痛和波动感。
（6）直肠后间隙脓肿：腰骶部有明显酸胀坠痛感，蹲坐困难。全身症状与骨盆直肠间隙脓肿相似。直肠后壁可及隆起硬块，压痛及波动感明显。
（7）直肠黏膜下脓肿：直肠刺激症状明显，如里急后重、下坠感等。患者可有周身不适，如乏力发热等症状。直肠壁可触及圆形、椭圆形或条索状隆起，触痛及波动感明显。
3.检査方法
（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞计数升高应考虑金黄色葡萄球菌或大肠埃希菌感染，如淋巴细胞升高应考虑结核杆菌感染。
（2）C反应蛋白和前降钙素：根据两者变化，可提示感染程度及观察治疗效果。
（3）红细胞沉降率：红细胞沉降率若有变化，需警惕免疫系统疾病及其他疾病并发肛周感染可能。
（4）结核感染T细胞检测：该项指标排除结核杆菌引起的肛周感染可能。
（5）脓培养：通过穿刺，抽取脓液或组织。行细菌培养或细胞涂片检测，以助诊断及指导治疗。
（6）X线平片：骨盆正侧位显示骨盆、骶骨、尾骨骨质，以排除骨结核可能，观察肿物内成像，以排除畸胎瘤、藏毛窦可能。
（7）体表超声：声像表现为皮下探及低回声区或混合回声区，彩色多普勒示低回声团块内见丰富血流信号。若形成肛瘘，可提示肛瘘见多条不规则管状低回声或中高回声区。有些可见分支。体表超声现可较为准确判断肛周脓肿的位置、范围、深度及其与肛管关系。但由于病变显示不直观和三维结构显示欠佳，易遗漏肛提肌上方脓肿。
（8）肛内360°超声：可判断脓肿的形成情况，脓腔大小，内含脓液的稀稠，有无脓腔壁及其厚薄。系单发脓肿或多发脓肿，以及脓肿之间是否有连通口、有否瘘道形成等。对深部脓肿的显示也更为完整清晰。然行本检査时患者疼痛感较为剧烈，需注意。
（9）盆腔CT：增强后可显示坐骨直肠间隙及以上脓肿，然对肛周皮下及肌间隙脓肿诊断欠佳。
（10）多排CT小肠造影：能显示小肠及结肠病变，用于鉴别克罗恩病及溃疡性结肠炎。
（11）核磁共振：脓肿呈明显高信号，周围脓肿壁呈微高信号，与“日晕”相似，称之为“日晕症”，伴有周围炎性渗出呈斑片状高信号。可显示邻近肌肉肿胀、边缘模糊等间接征象，亦可显示三维结构上与邻近的组织结构相互联系。
（12）结肠镜：当高度怀疑炎性肠病、肠结核及恶性肿瘤时，需行结肠镜检査明确诊断。
4.诊断标准及治疗指南
2012年中华中医药学会肛肠分会修订的肛周脓肿诊断及治疗指南。
（1）范围：本《指南》规定了肛管直肠周围脓肿的诊断、辨证、治疗。本《指南》适用于肛管直肠周围脓肿的诊断和治疗。
（2）下列术语和定义适用于本《指南》：肛管直肠周围脓肿:肛管直肠周围脓肿是指肛管直肠周围软组织内或其周围间隙发生急、慢性感染并形成脓肿。脓肿可由特定和非特定的病因引起。大多数直肠肛管周围脓肿起源于肛腺导管堵塞后，因细菌过度生长形成。引起肛管直肠周围脓肿的特定病因包括：外来细菌侵入（包括结核、放线菌病）、创伤、恶性肿瘤、放射性损伤、免疫功能减退、感染性皮炎等。本病中医称“肛痈”。
（3）诊断：诊断要点如下。
1）症状和体征：局部红肿疼痛，直肠指诊可触及压痛性肿块，或有波动感，局部穿刺可抽出脓液。且无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛管直肠周围脓肿。
出现寒战、高热、乏力、脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞数增高，局部饱满，穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛管直肠周围脓肿。
2）分类诊断：以肛提肌为界，将肛管直肠周围脓肿分为低位肛管直肠周围脓肿和高位肛管直肠周围脓肿。前者包括肛门周围皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、括约肌间隙脓肿、肛管后间隙脓肿，后者包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。
3）超声诊断：有条件者，可行肛周或肛内超声检査。病灶内部常出现液性暗区，边界清楚。有助于判定肛管直肠周围脓肿的位置、大小、形态、边缘、密度等。
4）鉴别诊断：肛管直肠周围脓肿需与骶前囊肿、化脓性大汗腺炎、肛周毛囊炎、疖肿、克罗恩病并发脓肿及女性前庭大腺囊肿等相鉴别。(https://www.daowen.com)
（4）辨证：
1）火毒蕴结证：肛门周围突然肿痛，持续加剧，肛周红肿。触痛明显，质硬，表面灼热，伴有恶寒发热，便秘溲赤，舌红，苔薄黄，脉数。
2）热毒炽盛证：肛门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不安，伴有恶寒发热，口干便秘，小便困难，肛周红肿，按之有波动感或穿刺有脓，舌红，苔黄，脉弦滑。
3）阴虚毒恋证：肛门肿痛、灼热，表皮色红，溃后难敛，伴有午后潮热，心烦口干，夜间盗汗，舌红，少苔，脉细数。
（5）治疗：
1）治疗原则：脓成应及时切开和充分引流，切口大小应适当，切口的走向原则是近肛门的宜做放射状切口，距肛门口较远的较大脓肿宜作沿肛门的弧形切口；除小儿外。尽量进行一次性根治。若术中未探及内口，不必一次性根治，可敞开创面或置管引流；若肛管直肠周围脓肿伴有克罗恩病、结核、糖尿病等全身疾病，应注意全身疾病的治疗；复杂感染需要在麻醉下探査。以确保充分的引流；常规切开和引流浅表较小的肛管直肠周围脓肿之后，不需加用抗生素；若患者有高风险状况，诸如免疫抑制、糖尿病、广泛的蜂窝组织炎或人工辅助装置等，在感染组织切开和引流术前需要应用抗生素。
2）分证治疗：
①火毒蕴结证
治法：清热解毒。
主方：仙方活命饮（宋代薛古愚《女科万金方》）、黄连解毒汤（东晋葛洪《肘后备急方》)加减。
常用中药：金银花、黄连、黄芩、黄柏、防风、白芷、当归、白芍、川贝、天花粉、乳香、没药、穿山甲、皂角刺。
②热毒炽盛证
治法：清热解毒透脓。
主方：透脓散（明代陈实功《外科正宗》）加减。
常用药：黄芪、当归、穿山甲、皂角刺、川芎、连翘。
③阴虚毒恋证
治法：养阴清热，祛湿解毒。
主方：青蒿鳖甲汤（清代吴瑭《温病条辨》)合三妙丸(《医学正传》明代吴抟）加减。
常用中药：胡黄连、青蒿、鳖甲、地骨皮、知母、牡丹皮、黄柏、牛膝。
3）外用药治疗
①初起：以消法为主，可外敷清热解毒、软坚散结的药物。实证可选用金黄散外敷。位置深隐者，可用金黄散调糊灌肠。虚证用冲和膏外敷。
②成脓：用托法，外敷托毒拔脓药物。早期切开引流，并根据脓肿部位深浅和病情缓急选择手术方法。
③溃后：以提脓祛腐、生肌收口为主。可用生肌玉红膏外用。日久成漏者，按肛漏处理。
4）手术疗法
①手术方式
一次切开术：
适应证：适用于低位肛管直肠周围脓肿。
操作方法：骶管麻醉下，先行脓肿切开引流。再彻底冲洗脓腔，充分打开脓腔间隙，然后持球头探针从切口处向肛内探入，仔细寻找内口，并由内口探出，于探针下引入有槽探针，切开内外口之间的组织，修剪创缘，使之引流通畅，査无活动性出血后，以凡士林纱条嵌入创面，用塔形纱布包扎，丁字带固定，术毕。
一次切开挂线术：
适应证：适用于高位肛管直肠周围脓肿，小儿脓肿也宜采用此法。
操作方法：骶管麻醉下，于脓肿中心行放射状切口或弧形切口，用止血钳钝性分离组织间隔。充分引出脓液，然后以示指分离脓腔间隔，冲洗脓腔，用球头探针自切口插入，沿脓腔底部轻柔而仔细地向肛内探査，同时以另一示指在肛内作引导，寻找内口。若未探通，在脓腔最高点、黏膜最薄处穿出，挂以橡皮筋，一端从脓腔穿出，另一端从肛内穿出，再将橡皮筋两端合拢。使其松紧适宜后，结扎固定。若脓肿范围较大，可行两个以上切口，分别放置橡皮片引流。修剪创缘，查无活动出血点后，以凡士林纱条嵌入创面，用塔形纱布压迫，“丁”字带固定，术毕。
②术后处理：嘱患者每日便后熏洗坐浴；按时换药，注意创面彻底引流，不留死腔·适度缚紧橡皮筋。