皮神经的血供形式

显微外科解剖学研究发现，皮神经干（支）的血液供应非常丰富。从神经走向的纵行方向看，皮神经的每一节段和每一段落之间均有很发达的侧支循环，包括神经外纵向血管网和神经内纵向血管网，血液沿此纵行的方向能运行很长的距离；从神经的横断面方向看，神经的每个层次中均有丰富的血管网（丛），神经外膜及其外面的神经旁血管网（paraneural vascular plexus）与神经内部的神经内血管网（intraneural vascular plexus，包括神经束膜血管网和神经束内微血管网）之间亦有众多的交通吻合，为神经轴突提供丰富的血液营养，以维护神经的正常传导功能。

研究发现，在人体每一皮神经均有一套动脉和静脉血管相伴随营养。只不过神经的走向很“节省”，在两点之间取最近的直线途经；而血管却行径曲折，多呈襻状和弓状。Taylor为了显微移植的需要，将皮神经的血供按其血管来源分为两类。

1.主要动脉型　为一口径较大的营养动脉，伴皮神经主干共同穿过深筋膜后，动脉与神经并列，随行的距离较长。伴行动脉（accompanying artery，concomitant artery）是指伴随皮神经和浅静脉共同穿过深筋膜进入皮下组织的动脉。但血管的伴行距离都没有神经走行的那么长，往往只是在与神经共同穿出深筋膜后的一段距离内。伴行动脉主要构成皮神经的内在血管系统，存在于其结构的内部和外膜上，是皮神经和浅静脉近侧段的重要血供来源，通常是一条动脉与两条静脉组成血管束。在神经的近段，伴随血管并不直接供养神经，而是通过走行过程中发出的细小节段性分支，在神经周围相互吻合形成血管网而营养神经。较大的主要动脉型神经营养血管能对长段神经进行营养，如在腓浅神经移植时，仅保留上端的营养血管（腓浅血管），腓浅神经切取长度达27 cm，远端仍有活跃滴血；在治疗臂丛损伤进行尺神经移位与健侧C7神经根吻接，仅保留近侧的尺侧副动脉而切取前臂全长的尺神经时，神经远端渗血活跃，证明神经的纵向血供代偿能力很强。

2.血管网型　为搭乘于（hitchhike）皮神经的节段性横向小动脉，在神经表面发出众多的升支和降支，多个上、下位节段性血管的升支与降支之间通过链式吻合（chain-linked anastomosis）形成丰富的纵向血管网。这些横向的小动脉可能来自神经主要营养血管的终末支、邻近的肌皮穿支、肌间隙（隔）筋膜皮肤穿支和直接皮肤穿支。穿动脉的分支主要构成皮神经和浅静脉的外在血管系统，存在于皮神经两侧各5 mm的疏松组织内，是皮神经和浅静脉远侧段的重要血供来源。研究发现，这些小动脉之间的吻合是不减小口径的真正吻合（true anastomosis，类似直通毛细血管），而不是逐渐减小口径的阻塞性吻合（choked anastomosis，类似真毛细血管）。虽然一条穿支血管本身的供血范围有限，仅营养神经的一段，犹如接力赛跑的一程（relay）；但许多穿支血管通过分支的相互吻合，形成密集的纵向交织血管网（longitudinal interlacing plexus），即显著地扩大了穿支血管的供血范围和供血距离，能对长段皮神经进行营养。(https://www.daowen.com)

人体的皮神经依靠主要血管营养者较少，而依靠多个节段性血管营养者较多。对任何一条具体的皮神经而言，这两种血供类型仅有主、次之分，相互间并不是完全单一、孤立的，而是共同存在、相互结合、互为补充（图1-11-1）。即使皮神经的血供是主要血管型的，在其变细的远段亦得到其他穿支血管的加强；即使皮神经的血供是节段性血管型的，在其较粗的近段，亦能发现口径较大的神经伴随营养穿支。

Nakajima（1998）将皮神经血供归纳为3类：①主要由粗大的轴心动脉伴随营养，如臂后皮神经、股后皮神经、腓肠外侧皮神经。②主要由细小的节段性穿支动脉营养，如臂外侧上皮神经、臂外侧下皮神经、臂内侧皮神经、前臂背侧皮神经、股外侧皮神经和腓浅神经。③皮神经与浅静脉伴行且从穿支动脉共同获得营养，如前臂外侧皮神经（头静脉）、前臂内侧皮神经（贵要静脉）、股前内侧皮神经和隐神经（大隐静脉）、腓肠神经（小隐静脉）、掌指背皮神经（手背浅静脉）和足背皮神经（足背静脉）。

图1-11-1　皮神经的营养血管