扩张后下腹部皮瓣的临床应用
【应用解剖】
下腹部皮肤的血液供应是多源性的，计有3组：第一组是肋间后动脉的分支与外侧皮神经伴行。第二组腹壁上动脉与腹壁下动脉的前穿支达皮下。第三组是发自股动脉的旋髂浅动脉、腹壁浅动脉与阴部外浅动脉。扩张后的皮瓣既可以某一血管为轴心形成轴型皮瓣，也可不带轴心血管做任意型皮瓣使用。
【适应证】
下腹部皮瓣扩张后主要用于：①手部烧、创伤后的晚期修复，特别是有肌腱、骨关节损伤的晚期修复。②通过手腕等部位的中间站携带至面、颈部及下肢，包括鼻再造等均可。
【手术方法】
1.皮瓣设计 根据病变组织大小，决定下腹部皮瓣的大小范围，选择大小与形状合适的扩张器，一般多选择450～600 ml大肾形的扩张器，最好是定向扩张的类型（即向上扩张、基底部加厚）。
2.手术步骤 在预定形成皮瓣处的边缘做一长为5～6 cm切口，深达深筋膜下与肌膜（或腱膜）之间，剥离形成腔隙。此腔隙的大小，一般宜超过扩张器周边1 cm。另外在扩张囊的旁边再剥离较浅的腔隙，作为安放注射阀门的地方。边剥离边止血，剥离完成后宜仔细地再检查一下创基及皮瓣上有无遗漏的出血点，再次予以止血。检查无渗血后即可将负压引流管及扩张器埋入，在埋植扩张囊前需事先向扩张囊内注水10～20 ml，并检查扩张器有无渗漏、破损情况。证实完整无损后即可植入。分层缝合伤口，在缝合伤口前要将扩张器向内推开，将皮瓣边缘与创基深部做固定缝合3～4针，以确保扩张囊不会突出到伤口内来（图1-16-9）。然后再分层缝合皮下及皮肤。负压引流管予以缝合固定，此时需通过皮肤用4号半小针头穿刺注射阀门，并向其中注入含庆大霉素（8万单位）、地塞米松（5 mg）的生理盐水或甲硝唑溶液（20 ml左右）。术中注水一方面可检查注射阀门及导管有无倒置、折叠等；另一方面，适量注水后可以使扩张囊膨胀，防止折叠及成角。另外，还有一定的止血及消灭无效腔的作用。注水至皮肤开始有些苍白为止，至此扩张器一期埋植手术即告完成。
(https://www.daowen.com)
图1-16-9 为防止埋植的扩张囊突至伤口处，需将皮瓣边缘与深部组织缝合固定后再缝合伤口
在术后4～5天即可开始注水扩张，每次注水量为额定容量10%～15%，常规扩张间隙时间为3～4天。经过2个月左右的注水扩张，产生的“额外皮肤”已够修复使用时，即可考虑行扩张器二期手术。
扩张器二期手术首先是根据病变创面的大小，设计扩张后皮瓣。一般尽可能做到扩张后的皮瓣一半用于创面修复，另一半关闭供皮瓣区创面，这样就可以不要另行植皮关闭创面。用于转移修复手部的皮瓣设计要比创面大10%～15%。皮瓣形成后要转移至受区，再次测量或比试证明可行后，才开始切除瘢痕或病变组织。在操作中要注意将创缘保留一部分皮肤反折下去，与皮瓣之创面瓦合，形成密闭的无创面外露的蒂部。皮瓣下常规留置负压引流（2～3天后再拔除）。
【典型病例】
病例一：腹部扩张皮片修复手部创面。
患者男性，21岁。双手深度烧伤后瘢痕增生、挛缩，右手严重爪形手畸形，左手部分残缺。由于早期全身烧伤面积很大，供皮区缺乏，双侧下腹部虽然被二度烧伤，但仅留下浅在的瘢痕，除颜色稍白外，柔软可用。因而决定采用下腹部为供皮瓣区，第一次手术右下腹侧埋植450 ml大肾形扩张器1个。术后7天开始注水扩张，经过68天的扩张后右侧下腹部扩张器内已注水986 ml，形成皮瓣后转移至右手背，使屈曲的掌指关节得以恢复功能。1个月后再次入院左下腹埋植450 ml扩张器，术后常规扩张共注水1 020 ml。此次扩张产生的额外皮肤准备作为全厚皮片的供区，用于修复左手掌面的瘢痕挛缩（图1-16-10）。
病例二：腹部扩张皮瓣转移行全鼻再造。
患者男性，24岁。头面部及双上肢烧伤后瘢痕及手指残缺畸形，鼻尖、鼻小柱及鼻翼大部缺损。利用扩张后的下腹部皮瓣，先形成皮管转移至左手拇指处，通过此中间站携带皮瓣行全鼻再造（图1-16-11）。