枕部筋膜（皮）瓣
枕部筋膜（皮）瓣是以枕动脉干为蒂、带头发的轴型皮瓣。因枕动脉与颞浅动脉、耳后动脉之间有丰富的血管吻合，血供丰富，故可单独设计以枕动脉为蒂的枕部筋膜（皮）瓣，亦可设计以颞浅动脉和枕动脉为蒂的纵跨同侧颞枕区的长头皮瓣。因枕动脉位于头皮的位置表浅，浅出部位恒定，血管径较粗，分布面积广泛，且有静脉和神经伴行，是修复头皮缺损或发际缺损一个良好的供区。因枕动脉位置恒定，在头皮浅出后外径较粗是进行显微外科外科吻合的理想供区，不论主干型（动脉外径平均2 mm）或分支型（动脉外径1.6 mm以上）均能满足显微血管吻合的要求。
【应用解剖】
枕动脉是颈外动脉的一个主要分支，按其穿透深筋膜的前后分别称为深段和浅段。枕动脉大多于下颌角平面以上起自颈外动脉的后壁，在二腹肌后腹的深面行向后上，继经颞骨乳突根部的内侧，自胸锁乳突肌和斜方肌在头部的附着点之间穿出深筋膜，该段为枕动脉深段。枕动脉浅出后迂曲行向内上方达头顶部，分布于枕顶区的头皮，该段为枕动脉浅段。血管浅出点的部位相对恒定，在体表将枕外隆凸与颞骨乳突尖的连线分为四等份，所有的浅出点都在内侧的第二个1/4段以下。在动脉浅出处，可见与之平行排列的枕静脉和枕大神经。枕动脉在头皮可分为主干型和内、外侧主支型，两者约各占一半。但动脉的主干或主支在头皮的走行方向不同，故皮瓣的设计也应当选用不同的轴线。
枕动脉与头皮相邻的颞浅动脉、耳后动脉以及对侧枕动脉之间均存在丰富的吻合，吻合管径大于0.3 mm者达80%以上。这种管径较粗、频数较高的血管吻合，足以建立有效的侧支循环，为设计跨血供区的长头皮瓣提供了有力的形态学依据。枕静脉变异较多，虽与枕动脉伴行，但多以静脉血管网形式汇入耳后静脉。血管外径可达1.2 mm以上。
【适应证】
因枕部筋膜（皮）瓣是带毛发的轴型皮瓣，故对外伤、肿瘤等造成的头皮缺损或前额斑秃造成的头发缺损的修复应为首选。其他尚可用于修复颞顶部头皮缺损，耳廓再造，以及作为下颌和颈部后外侧创面的覆盖。
【手术方法】
1.皮瓣设计 枕动脉的分支和分布可作为决定设计皮瓣大小的依据，而血管的走向和行程是选择皮瓣轴线的主要参考。枕动脉血供丰富，枕部筋膜（皮）瓣可以切取较大的范围，但在实际应用中，如范围较大，创面不能一期缝合，必须行游离植皮，故头皮瓣的宽度以4～6 cm较为适当。枕动脉与相邻的颞浅动脉、耳后动脉以及对侧同名动脉之间，存在丰富的血管吻合，可设计以颞枕动脉为蒂纵跨同侧枕颞区的长头皮瓣，为各种斑秃的修复提供多种选择。
2.手术步骤 以颞枕筋膜（皮）瓣修复前额斑秃为例。按照手术设计线切开（图3-5-1A）。蒂位于颞枕部发际缘，瓣宽为5 cm，蒂长为24 cm。皮瓣蒂部应包括颞浅动脉与耳后动脉在内。切口距耳后3 cm，枕部至项中线约4 cm。皮瓣呈水平向上至颞部。沿设计切口切开后，由肌肉表面钝性剥离，充分止血。术中枕动脉近端切断结扎，将皮瓣游离掀起（图3-5-1B、C）。注意皮瓣内走行的血管免遭损伤。切去斑秃区皮肤，将皮瓣旋转90°至受区进行修复（图3-5-1D）。供区创面潜行分离拉拢缝合，妥加包扎。(https://www.daowen.com)
图3-5-1 颞枕筋膜（皮）瓣修复斑秃
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移；D.皮瓣修复
【注意事项】
（1）皮瓣设计时应注意枕动脉干和内、外侧主支的走行方向。皮瓣的大小要适中，一般皮瓣的宽度应在4～6 cm。皮瓣过大，创面不宜一期缝合。如以颞浅血管为蒂设计的颞枕筋膜（皮）瓣，其蒂长可达24 cm。
（2）枕部筋膜（皮）瓣术中应充分止血。因手术时在颈项、枕部、耳后等处分离时容易发生血肿，术后耳枕区应加压包扎。
（3）皮瓣呈90°旋转修复后，在皮瓣蒂部常隆起不平，需再行手术修整。
（孙 弘 孙 坚 赵云富）