第六节　耳后皮瓣

耳后皮瓣是以耳廓背面和乳突区皮肤软组织为供区形成的皮瓣，又称耳后乳突区皮瓣，也可制成耳后肌肌皮瓣。该皮瓣不仅可以耳后动静脉为蒂，也可以颞浅动静脉为蒂，同时该皮瓣形成时尚可将皮神经包括在内，形成有感觉的皮瓣。该皮瓣具有色泽质地与面部皮肤相近、可携带耳甲腔软骨、供区隐蔽等优点，是修复面部、耳廓及鼻部皮肤软组织缺损较为理想的供区。

【应用解剖】

1.耳后血管　耳后动脉在下颌角平面上方两横指处起始于颈外动脉，蒂长（2.7±0.8）cm，动脉起始处外径约为1.2 mm，在腮腺深面沿茎突舌骨肌上缘向后上行，至外耳道软骨与乳突之间在耳后肌深层沿颅耳沟上行，同时分为耳支和枕支。耳支发出后于耳后肌的深面继续上行，沿途发出数条小的分支供养耳廓背面和乳突区皮肤软组织，其分支与颞浅动脉的分支相吻合。

在乳突和胸锁乳突肌处耳后静脉走行于耳后动脉的后方，有细小的分支与动脉伴行，但在颅耳沟处两者不相伴行。静脉的管径变化较大，外径为7～2.3 mm。耳后静脉与面后静脉的后支汇合进入颈外静脉（图3-6-1）。

2.颞浅血管　颞浅动脉于下颌骨髁突颈部的位置发自颈外动脉，行至颧弓根上缘浅出皮下，垂直上行至颧弓根上方（3.1±0.6）cm处分为额支和顶支行向后上方或上方，迂曲于帽状腱膜的浅面，除有向颅顶的分支外，还有较大的耳后直接分支，走行向后上，然后呈垂柳状走向耳后乳突区。

颞浅动脉和耳后动脉之间存在相互的吻合支，该吻合区位于耳廓上方1.5～8.0 cm的颞浅筋膜层，在3.5 cm×3 cm范围内明显可见的吻合支有3～5支，但常见的吻合方式为网状吻合，吻合支较细小（图3-6-2）。

图3-6-1　耳后动静脉的解剖、血管走行及神经分布

图3-6-2　颞浅血管与耳后血管分布及吻合示意图

3.耳后区的神经　耳后区的神经支配主要为耳大神经，耳大神经起自C2～C3，由胸锁乳突肌中点后缘的深层发出，跨过胸锁乳突肌表面向上行走于颈外静脉的后方。在近耳垂部发出乳突支、耳后支和耳前支，以及到腮腺部位的面部分支。起始处横径为（1.3±0.4）mm。

根据耳后皮肤软组织的血供特点，临床上既可形成以耳后动静脉为蒂的耳后皮瓣，也可形成以颞浅动静脉为蒂的耳后皮瓣。

【适应证】

应用以耳后动静脉为蒂的耳后皮瓣可修复耳前、颧弓下面颊部、耳垂、耳轮和耳廓下部的组织缺损，游离移植可修复鼻缺损。以颞浅动静脉为蒂的耳后皮瓣可修复颧部、眼睑、眶内、鼻旁及鼻部的缺损。

【手术方法】

（一）以耳后动静脉为蒂的耳后皮瓣

1.皮瓣的设计　根据受区缺损面积的大小和形状，以耳后皱襞为血管的轴心，范围可包括耳廓背面及乳突区的皮肤，成人宽度可达4～5 cm，长度可达5～6 cm，在皮瓣设计时注意蒂部应有足够的长度，根据需要可形成皮肤血管蒂、筋膜血管蒂的岛状皮瓣或吻合血管的游离皮瓣等（图3-6-3A）。

2.皮瓣的切取和转移　按设计线切开皮肤、皮下，由皮瓣两侧向耳后皱襞方向剥离。耳廓部深及软骨膜，乳突部深及浅筋膜层。颅耳沟处在耳后肌下由远端向近端分离，近血管蒂时由于血管位置较深，应按解剖层次和部位仔细分离，勿损伤主干血管（图3-6-3B、C）。将皮瓣完全掀起后彻底止血，转移至受区，供区创面可行皮片游离移植（图3-6-3D、E）。

（二）以颞浅动静脉为蒂的耳后皮瓣

1.皮瓣设计　依受区缺损范围的面积，以耳后皱襞为轴心设计皮瓣。皮瓣近端在上方，远端在下方，范围包括耳廓背面及耳后乳突区。根据皮瓣转移时所需蒂部的长短，可以不同的方式利用颞浅动静脉与耳后动静脉之间的交通吻合支。颞浅动静脉从耳前向顶部延伸，耳后动静脉从耳后向上走行在耳廓上方，颞筋膜层有数条交通吻合支，最后二主干相互吻合（图3-6-4）。当蒂部不需太长时，可用下方的交通吻合支；蒂部需要较长时，则可用上方的分支或主干吻合支（图3-6-5）。

2.皮瓣的切取和转移　于耳上切开颞部头皮5～8 cm，掀起头皮瓣，显露颞筋膜及颞浅血管的顶支，并形成一个三角形筋膜瓣，将颞浅血管顶支及其向下和向后的分支包括在内。底边与耳后皮瓣相连，前边与颞浅动静脉相连，上缘在颞浅动脉顶支上方。将颞筋膜连同皮瓣一并掀起，然后向下将颞浅动静脉分离至所需的长度（图3-6-6A、B）。

皮瓣通过皮下隧道转移至受区，耳前及耳上发际区的切口直接缝合，耳后创面用皮片移植修复（图3-6-6C）。

宋儒耀等报道利用耳后动静脉-颞浅动静脉-眶上动静脉的交通吻合支设计耳后皮瓣行全鼻再造，手术于耳后形成修复全鼻的三叶形皮瓣，皮瓣和切取方法同上述颞浅动静脉为蒂的耳后皮瓣。处理血管蒂时，显露颞动静脉的额支和顶支的分支处，于分叉的近端结扎血管主干，以额支与眶上动静脉的吻合支为蒂，形成跨血供区皮瓣，于额部分离皮下隧道至鼻缺损处，按鼻再造的方法完成鼻缺损的修复（图3-6-7）。报道4例均全部成活。

关于耳后皮瓣转移后的成活情况，Yotsuyanagi总结了38例应用耳后皮瓣修复不同部位组织缺损的效果。其中用于耳周围区域26例，颧部6例，眼睑部3例，眼眶内6例，认为当以耳后动静脉或颞浅动静脉为蒂转移至耳周围区域时，血循环安全可靠，修复外形满意。当以颞浅血管为蒂转移至远位时，结果不稳定，有时会发生皮瓣远端的部分坏死。当形成游离皮瓣时以耳后动静脉为蒂较安全，但血管蒂短，口径小，并且分离困难，特别是静脉变异较大时，影响皮瓣移植的成活率，宜谨慎行事。

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