第七节 唇部皮瓣
带血管的唇部岛状瓣交叉修复唇部缺损已有100余年的历史。唇部皮瓣血供丰富，是包含有上唇或下唇动脉在内的全层组织瓣，主要用于修复对侧唇组织缺损。唇部组织结构特殊，包含有皮肤、唇红黏膜、肌肉和口腔黏膜，男性上唇皮肤上尚有胡须；人们对唇弓、唇峰、唇珠、人中及上下唇相连处的口角形态均有较高的美观要求。目前对唇部组织缺损畸形的整复，比较理想的方法仍以采用邻近和对侧唇瓣转移修复为好。
【应用解剖】
唇部主要肌肉为口轮匝肌，还有其他表情肌也参与其中。唇部血供主要来自颌外动脉（见本章第九节图3-9-1）。唇颊与鼻唇沟尚有眶下动脉及面横动脉的各分支吻合，形成丰富密集的皮下血管网。颌外动脉在咬肌前缘绕过下颌骨下缘而进入面部，迂曲地向上前走行，经口角时发出上、下唇动脉，行于笑肌及颧肌的深面。唇部内侧黏膜下层有黏液腺及上、下唇动脉形成的动脉环，相当于唇红皮肤交接的平面靠近口腔黏膜侧，用手指可明显触及其搏动。在唇瓣修复时，唇瓣内一定要包含此动脉。唇鼻部的运动神经主要来自面神经的颊支，这些神经末梢支位于表情肌的深面，手术时不要进入肌的深面，以免损伤。
【适应证】
唇部因疾病、外伤或肿瘤术后造成的组织缺损均可采用唇部或鼻唇沟瓣修复。
（1）下唇中部1/2以上或大部分缺损时，可用上唇双侧人中旁矩形唇瓣加以修复。一侧上唇或下唇的局部缺损均可用对侧唇瓣进行修复。
（2）鼻唇沟瓣转移可修复上唇或下唇缺损。
（3）口轮匝肌黏膜瓣可用以修复唇红大范围缺损。
（4）双侧唇红瓣滑行可修复唇红全长1/3缺损。
【手术方法】
（一）上唇双侧人中旁矩形唇瓣
本法的主要优点为人中仍在正中位置，上唇唇珠得到完整的保存，术后仍显示正常的唇弓外形，入两侧口角对称；术后上唇的瘢痕，恰位于两侧的人中嵴上和鼻底线上，瘢痕不明显；术后仍可保持上、下唇适度的比例关系，张闭口运动和生理功能比较满意。
1.皮瓣设计 根据下唇缺损的范围，在上唇双侧人中旁设计唇瓣。唇瓣的宽度以下唇缺损宽度的1/2计算，其长度以下唇缺损的高度为准。一般以鼻底作为矩形唇瓣游离端的切开线，切口各向外侧延伸。
2.手术步骤 按设计先行切开人中旁，继鼻底线，最后在唇瓣的外侧切开。切开时对唇瓣蒂部的血管应妥加保护，切忌损伤。因此，当切口至唇红皮肤交界处时，可用另一手指触及和保护唇动脉。两个唇瓣旋转180°至下唇进行修复，上唇两侧组织向中央滑行拉拢缝合（图3-7-1）。
（二）一侧上或下唇瓣修复一侧下或上唇组织缺损
本法的优点基本同上。
1.皮瓣设计 根据一侧上或下唇缺损范围，在同侧下或上唇设计唇瓣。唇瓣宽度按唇缺损宽度的1/2设计，唇瓣长度同唇缺损。
2.手术步骤 按设计先切开唇瓣的内侧，继而切开瓣底部，最后切开唇瓣的外侧。其余步骤基本同上。
（三）下唇鼻唇沟瓣
图3-7-1 上唇双侧人中旁矩形唇瓣示意图
A.唇瓣设计；B.转移修复（未断蒂）；C.下唇修复
本法主要特点为鼻唇沟组织切取后，拉拢缝合后的瘢痕恰位于鼻唇沟处，瘢痕不太明显；皮瓣的蒂部位于口角，内有下唇动脉，可完全恢复唇部的正常功能。鼻唇沟皮瓣除可用于唇缺损的修复外，亦可用于鼻与口内组织缺损的修复，应用范围很广。
1.皮瓣设计 根据上唇皮肤缺损的范围，在下唇鼻唇沟处设计皮瓣。皮瓣应稍大于上唇皮肤缺损，皮瓣的蒂部应接近于口角处。
2.手术步骤 先将上唇一侧及鼻唇沟处瘢痕切除，使上提的口角和上唇下降，接近于正常位置。后按设计切开线切开。皮瓣形成时，解剖分离的平面不要进入面肌的深面，以免损伤面神经的末梢分支。当分离至口角时，蒂部的血管应避免损伤。口轮匝肌缝合时，肌纤维应对合严密。最后将皮瓣转移至上唇缺损处，依层缝合（图3-7-2）。
（四）上唇鼻唇沟瓣
根据下唇组织缺损范围在一侧鼻唇沟设计内含面动脉组织瓣，转移修复下唇部缺损，优点与下唇鼻唇沟相同。
1.皮瓣设计 以修复下唇缺损为例，在同侧鼻唇沟处设计一长方形矩形皮瓣，位于唇部的切口可一直延伸至下唇对侧正常唇部。矩形皮瓣设计大小应较下唇缺损区范围稍大。
2.手术步骤 局麻下先将下唇病灶切除。如为外伤性陈旧性瘢痕，应将缺损区周缘瘢痕切除，然后按设计切开皮肤及皮下组织，在深筋膜下游离皮瓣时，注意将面动脉包含在皮瓣内。组织瓣充分游离后转位修复。
术式一：修复下唇缺损。鼻唇沟瓣呈90°旋转至下唇缺损区，创缘与皮肤和黏膜分层缝合，鼻唇沟伤口拉拢缝合（图3-7-3）。
术式二：修复一侧上唇缺损。以修复右上唇缺损为例。为使左侧上唇向右下方滑行，尚需在左侧鼻翼旁切除一三角形组织，并需在鼻底线做水平切口，使上唇瓣完全游离，向右及下方滑移。最后将上唇瓣与鼻唇沟瓣交叉进行缝合，修复右上唇缺损，使唇部两侧对称（图3-7-4）。
图3-7-2 下唇鼻唇沟旋转皮瓣
A.皮瓣设计（虚线为切除瘢痕区域）；B.转移修复；C.畸形修复后
图3-7-3 上唇鼻唇沟瓣修复下唇缺损（术式一）
A.皮瓣切口设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移修复
图3-7-4 上唇鼻唇沟瓣修复一侧上唇缺损（术式二）
A.皮瓣切口设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移修复
图3-7-5 双侧鼻唇沟皮瓣修复法
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.全下唇缺损修复
（五）双侧鼻唇沟瓣
对于全下唇缺损可以设计蒂位于下方的双侧鼻唇沟皮瓣，一期进行修复。因该皮瓣内包含有面动脉的分支，提供足够的血供，且皮瓣的肤色、质地、厚度均接近于唇部皮肤，修复后效果比较满意，术后鼻唇沟缝合瘢痕恰位于鼻唇沟处，比较隐蔽。对老年人尤为适用。
1.皮瓣设计 根据下唇一侧缺损的长度和高度，在同侧鼻唇沟设计蒂位于下方的皮瓣。皮瓣的蒂部靠内侧高度应与下唇口角的高度相平，近口角内侧切口高度应位于下方，以免皮瓣转移后蒂部发生褶皱。对侧设计同上。
2.手术步骤 沿一侧鼻唇沟设计线切开，行皮瓣皮下组织分离时，应注意蒂部不要太薄，以保护面动脉不受损伤，皮瓣向前下旋转至下唇缺损处，皮瓣不应有张力。另一侧手术同上。继将双侧鼻唇沟瓣游离端对位缝合，后将上缘与唇黏膜、下缘与皮肤分别缝合，最后分层缝合双侧皮瓣供区，如皮瓣蒂部有褶皱，可做适当修整（图3-7-5）。
（六）双侧唇红瓣(https://www.daowen.com)
唇红组织因肿瘤切除或外伤造成的缺失，修复或重建均较困难。对此，可采用双侧唇红瓣，以平行延伸唇红的方法进行修复。该法对老年人唇红正中缺失尤为适宜，因老年人唇红组织松弛，对唇红缺损小于全唇1/2者均可采用。
1.唇瓣设计 以上唇正中癌前病变切除为例，根据病变范围全部切除。沿唇红两侧由唇弓缘（唇红与皮肤交界处）设计切口，以便向上唇正中滑行修复上唇正中唇红缺损。
2.手术步骤 局麻下沿病变外设计线全层切除。然后沿唇弓缘至口角全层切开，形成缺损两侧唇红瓣，先将双侧唇红瓣拉向正中对位缝合两针，最后将两侧唇红瓣的唇红与皮肤边缘分别缝合。为避免修复后唇部继发畸形，在两瓣的连接部可做“Z”形整形缝合。该法修复后张力不大，形成的唇红对称、协调（图3-7-6）。
（七）唇口轮匝肌黏膜瓣
图3-7-6 双侧唇红瓣修复法
A.切口设计；B.唇红瓣切取；C.唇瓣滑移；D.唇红瓣修复
唇红鳞癌病灶切除后一般多采用黏膜推进法修复，其缺点为可导致下唇内翻，外形不够自然。采用唇口轮匝肌黏膜瓣，结合V-Y手术可使红唇嵴比较丰满，外形满意。
1.唇口轮匝肌黏膜瓣设计 根据唇红表浅性鳞癌切除后唇红缺损范围，设计唇口轮匝肌黏膜瓣大小。唇口轮匝肌黏膜瓣唇瓣切取设计，内应包含下唇动脉在内。
2.手术步骤 按唇口轮匝肌唇瓣设计线，从肌肉皮肤连接处向深部做一斜行切口，切口深度通过肌肉直至唇腺，肌黏膜瓣在切面内呈三角形。在肌肉与唇腺层之间解剖分离，一直扩展至龈唇沟，使唇黏膜、腺体以及附着的口轮匝肌水平部与下唇前的口轮匝肌分开，使肌黏膜瓣完全游离。最后将游离的肌黏膜瓣向上滑移，瓣的游离缘与唇部皮肤对位缝合。为使向上滑移的肌黏膜瓣不致内翻，可在唇系带起端设计一个宽角的“V”形切口，“V”形的两臂可伸展不同角度，但其深度应一致，以免损伤颏神经分支。充分分离后，行“Y”形缝合，此举对于减少肌黏膜瓣的张力、防止肌黏膜瓣内翻非常重要（图3-7-7）。
【典型病例】
病例一：上唇双侧人中旁矩形瓣修复下唇缺损。
患者女性，78岁。下唇癌。下唇4/5缺损。全麻下采用双侧人中旁矩形唇瓣修复法修复。3周后断蒂，断蒂后未行口角开大术，术后唇部功能与外形均较满意（图3-7-8）。
病例二：上唇双侧人中旁矩形瓣修复下唇缺损。
患者男性，65岁。下唇癌。下唇3/4缺损。全麻下采用双侧人中旁矩形唇瓣修复法修复。2周后断蒂，断蒂后未行口角开大术，术后功能和外形较满意（图3-7-9）。
病例三：下唇矩形瓣修复上唇癌切除后缺损。
患者男性，60岁。上唇癌。全麻下行下唇癌块状切除，上唇组织缺损2 cm×3 cm。采用下唇矩形瓣修复（唇瓣蒂宽1.5 cm）。唇部功能与外形均较满意（图3-7-10）。
图3-7-7 唇口轮匝肌黏膜瓣修复法
A.病变切除；B.切口设计；C.肌黏膜瓣分离；D.修复完成
图3-7-8 上唇双侧人中旁矩形唇瓣修复法
A.术前，下唇癌；B.术中，上唇矩形瓣设计；
图3-7-8（续）
C.术后，下唇缺损修复后（未断蒂）；D.下唇缺损修复后（已断蒂）
图3-7-9 上唇双侧人中旁矩形唇瓣修复法
A.术前，下唇癌；B.术中，上唇矩形瓣设计；C.术后，下唇缺损修复后（未断蒂）；D.术后，下唇缺损修复后（已断蒂）
图3-7-10 下唇矩形瓣修复法
A.术前，上唇癌；B.下唇瓣设计；C.下唇缺损修复后（未断蒂）；D.下唇缺损修复后（已断蒂）
病例四：下唇鼻唇沟旋转皮瓣修复上唇缺损。
患者男性，25岁。坏疽性口炎后遗症，右上唇与口角瘢痕挛缩畸形，说话进食均感不便。在局麻下采用右下唇鼻唇沟旋转皮瓣修复。修复后上唇缺损和口角外形基本恢复，唇部功能恢复正常（图3-7-11）。
【注意事项】
（1）采用唇瓣交叉修复时，一般在术后2～3周断蒂，故术前应做口腔洁治及牙源性疾病的处理。
（2）唇瓣或唇部皮瓣的设计，应根据唇缺损部位和对侧唇组织的情况而定。唇瓣底部的宽度可等于缺损底部的1/2，在计算唇瓣底部的宽度时，尚应注意修复后上、下唇外形的比例和协调关系。
（3）唇瓣修复时，应按肌纤维的方向缝合，缝合后的张力应位于皮下，以免引起术后口唇和面部畸形。
（4）唇瓣蒂部的血管在手术操作过程中应妥加保护，切忌损伤，以免造成修复后唇瓣因血循环障碍而坏死。
（5）修复后是否要同时做口角开大术，应根据面部和修复口裂的大小而定。此应在患者张口的情况下观察，如较小可在唇瓣断蒂的同时做口角开大术。
（6）对残存的唇红组织应尽量加以保存和利用，不应轻易切除。因唇红组织的颜色、质地和结构上的特点，身体其他部位的组织无法代替。
图3-7-11 下唇鼻唇沟旋转皮瓣修复上唇缺损
A.术前，上唇缺损畸形，张口位更加明显；B.术中，带唇动脉复合瓣转移修复；C.术后，修复后外形
（7）鼻唇沟皮瓣因邻近唇鼻部，对唇、鼻部缺损是理想的供区之一，对口内舌与口底缺损亦可采用，尤其适用于老年人。切取后瘢痕虽位于鼻唇沟处不太明显，但从面部美容角度考虑，仍嫌不足，应用时应当慎重。
（8）修复时应注意唇部外形的丰满问题。一方面，要注意软组织的需要量要足够，不应过紧。另一方面，对牙槽骨的缺损要先行修复，术前如遇缺牙或牙槽骨缺损时，应先行义齿赝复。如此对唇组织修复时的需要量可有一个正确的估计，同时可对术后修复的唇组织起到支撑作用。
（孙 弘 孙 坚 赵云富）