第八节 颏下皮瓣
以颏下动脉为蒂的颏下皮瓣位于颏下区，位置比较隐蔽，皮瓣色泽与面部接近，该皮瓣的临床应用和解剖学基础由Martin于1993年首先报道，以后有关报道逐渐增多，临床上根据需要可形成岛状或游离皮瓣、筋膜瓣和骨皮瓣，局部转移或吻合血管的游离移植可修复口腔颌面等处组织缺损。
【应用解剖】
（1）动脉：颏下动脉比较恒定，在距颈外动脉起点（5.7±0.6）cm处由面动脉发出，向前走行于下颌下腺的上缘，距离下颌骨下缘1 cm左右，而后位于下颌舌骨肌的浅面，穿行于二腹肌前腹深面。颏下动脉血管蒂长约6 cm（图3-8-1）。
图3-8-1 颏下皮瓣血供
（2）静脉：颏下动脉有1～2条较为恒定的伴行静脉，全部汇入面静脉，汇入面静脉前的外径为1.0～4.0 mm。
（3）神经：颈丛的颈皮神经升支在胸锁乳突肌后缘处发出后，穿颈深筋膜浅层，走行于颈浅筋膜内，向前上走行，距下颌骨下缘4 cm处呈放射状分布于颏下及颈前1/3皮肤。
【适应证】
（1）口腔颌面部软组织损伤后组织缺损。
（2）口腔颌面部肿瘤切除后创面修复。
【手术方法】
1.皮瓣设计 以颏下血管为蒂，根据组织缺损部位和大小设计皮瓣，其范围应略大于缺损范围。皮瓣的上缘可沿下颌骨下缘横过中线至对侧颏下区，瓣的下缘依据面部缺损的宽度与长度而定，皮瓣切取大小为（4.5～7.0）cm×（5.0～12）cm（图3-8-2A）。
2.手术步骤
（1）患者取仰卧位，头部后仰，手术在局麻或全麻下实施。
（2）在下颌角前方触及面动脉搏动点，在该点下方、下颌角下缘标明颏下动脉起始点。以该点作为皮瓣的旋转点，根据面部皮肤软组织缺损情况设计皮瓣。
（3）先做皮瓣下缘切口，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，在颈阔肌的深面，紧邻下颌下腺，沿下颌舌骨肌和二腹肌前腹向上分离，结扎至下颌下腺的分支，小心游离颏下动脉。然后做皮瓣上缘切口，提起组织瓣，分离颏下动脉至面动脉起点处。亦可在皮瓣近端与颏下动脉起始处之间做皮下分离，形成一颏下动脉及部分皮下组织为蒂的岛状皮瓣（图3-8-2B）。
（4）颏下皮瓣切取后，通过皮下隧道转移修复面部创面。
（5）颏下的继发创面可通过充分分离颈前皮肤直接缝合封闭，不能直接缝合者，以皮片移植覆盖。不宜勉强拉拢缝合，以防并发症的发生。
【典型病例】
病例一：颏下岛状皮瓣修复右颊部皮肤软组织缺损。(https://www.daowen.com)
患者男性，44岁。因车祸致右颊部皮肤软组织损伤，并继发感染。入院后经应用抗生素及换药治疗后感染控制，创面缩小。于颏下设计7 cm×4 cm的岛状皮瓣，全麻下切取皮瓣，并做颊部肉芽创面清创。将颏下岛状皮瓣通过皮下隧道转移至受区缝合。颏下继发创面通过充分游离颈前皮肤直接缝合，颈部皮下及面部岛状皮瓣下放置引流。术后皮瓣完全成活，切口一期愈合，第7天拆线，面部外观满意，颏颈角正常（图3-8-3）。
图3-8-2 颏下皮瓣切取示意图
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取
图3-8-3 颏下岛状皮瓣修复右颊部皮肤软组织缺损
A.术前右颊部皮肤软组织损伤；B.颏下岛状皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.术后外观
病例二：颏下岛状瓣修复口腔内肿瘤切除后缺损。
患者男性，75岁。右舌鳞状细胞癌（T2N0M0），全麻下行右舌肿瘤扩大切除+右肩胛舌骨上清扫+颏下岛状瓣修复。在制备皮瓣的同时清扫Ⅰ区的淋巴组织，待皮瓣制备完成后再清扫Ⅱ～Ⅲ区的淋巴组织。结扎颌外动脉远心端以延长血管蒂，在下颌舌骨肌深面与口内之间制备隧道，将皮瓣从隧道中穿过转移至口内缺损区。颏下区缺损行局部组织类“Z”形交叉修复，术后口内皮瓣愈合好，舌体静态观形态及各种舌运动功能满意（图3-8-4）。
【注意事项】
（1）切取皮瓣时可能会遇到某些血管神经的变异，切取皮瓣上缘时，一定要注意保护面神经下颌缘支。另外，发自下颌神经的下颌舌骨肌支伴随颏下动脉远端行走，支配二腹肌前腹，分离血管时应避免损伤。
（2）经充分游离颈前皮肤，直接缝合颏下继发创面仍有较大张力时，宜用皮片移植封闭该处创面，且勿通过剥离下颌皮肤或屈颈方式勉强直接拉拢缝合，否则可导致下唇外翻、颏颈角变钝、头后仰受限及瘢痕增生等并发症。
（3）为安全起见，岛状皮瓣血管蒂周围应保留一些皮下组织，不必将颏下血管完全游离出来。
（4）男性颏下区域胡须浓密者，不宜用该皮瓣修复无毛区皮肤缺损。
（5）颏下皮瓣的主要优点有：①具有恒定的血管蒂，其血管蒂长，旋转范围大，可达除额部以外的整个面部和口腔。②可根据不同临床需要，设计成带蒂皮瓣、游离皮瓣或携带下颌骨下缘的骨皮瓣等。③皮瓣色泽、质地与面部正常皮肤十分接近，术后效果满意。④皮瓣供区隐蔽，切取后对供区形态不会造成明显不良影响，尤其在皮瓣面积小或供区皮肤松弛、颏下继发创面可直接缝合封闭时，这一优点更为突出。
图3-8-4 颏下岛状瓣修复舌癌切除后缺损
A.右舌癌术前；B.皮瓣设计；C.右舌缺损修复后；D.颈部伤口愈合
（邢 新 孙 坚 张怀军）