第九节 面颊皮瓣
面颊部为身体显露的部位，具有解剖组织结构复杂和多种生理功能等特点。先天性畸形、疾病、肿瘤和外伤均可使面颊部出现缺损，直接影响面颊部功能和外形。坏疽性口炎可引起口与面颊组织坏死，瘢痕粘连，张口受限；面部外伤可引起瘢痕和缺损畸形；面瘫可引起口、唇、面畸形，遭受精神和心理上的创伤；面颊部肿瘤切除后可造成缺损与凹陷畸形。针对上述各类畸形和组织缺损，如何在修复组织缺损的同时，又能保存正常的外形和功能，是临床整复外科医师必须解决的一个问题。因此，整复手术要求做到既重视外形，又注意功能；手术方法选择既要简单易行，创伤较小，又能获取最佳效果；手术操作既要做到精巧细致，动作轻柔，又要符合美容上的要求。
【应用解剖】
面颊部位居左右两侧，是构成口腔两侧壁的重要结构。主要由皮肤、皮下组织、表情肌、颊脂垫和黏膜等构成。表情肌薄而纤细，起自颅面诸骨或筋膜，止于皮肤，使面部呈现各种表情；主要集中在眼裂、口裂和鼻孔周围，受面神经支配。除颊肌外，表情肌表面皆无深筋膜。表情肌的活动除了表达喜、怒、哀、乐等各种表情，还参与咀嚼、吮吸、呼吸、吞咽、呕吐及言语功能。
面部血供丰富，密聚成网，主要来自颈总动脉的颈外动脉和颈内动脉分支。颈外动脉为面颊部、口腔软组织与上下颌骨的主要供血动脉，而颈内动脉为供应脑、眶内结构、额及鼻部的主要供血动脉。颌外动脉（又名面动脉）自颈外动脉分出后，上行至面部，在走行途中，又依次分出颏下动脉、下唇动脉、上唇动脉、鼻外侧动脉和内眦动脉。另有颞浅动脉及其分支也至面部。颞浅动脉自颈外动脉发出后，在其行程中，又依次分出面横动脉、颧眶动脉、颞浅动脉额支和顶支（图3-9-1）。基于上述血供特点，不利的一面是术中容易出血，要求在术中止血必须充分，以免术后发生血肿，增加感染的机会；而有利的一面是伤口愈合快，抗感染能力强。
图3-9-1 面部动脉分布
A.侧面观；B.正面观
面动脉绕过下颌骨下缘上升至面部，绕经下颌骨下缘的部位即相当于咬肌的前缘。由于面动脉绝大多数能到达鼻外侧，设计以面动脉为蒂的鼻唇沟瓣，可满足修复上唇等邻近缺损的需要。面动脉行程迂曲，因而切口应避开面动脉干，在距鼻翼下缘外侧1.5 cm以外做切口。面动脉可有变异，少数在下颌下缘之上平均4.09 cm处分为前后两支，前支行程与单支面动脉相似，后支与面前静脉平行。下唇动脉出现率高达90%，在口角外下方约3.3 cm处起于面动脉，外径约1.2 mm，起始后多在下颌下缘和下唇之间的上1/4段横行向内侧穿过肌质，行于肌质和下唇黏膜之间，两侧下唇动脉或来自颏支的副下唇动脉，多在左侧口角与中线之间吻合。上唇动脉出现率更高，为96%，多数在口角外上方约1.1 cm处起于面动脉，外径约1.3 cm，上唇动脉起始后也横行向内侧，行于上唇和鼻翼下缘之间下1/3的肌质和上唇黏膜之间，两侧上唇动脉多在中线左侧吻合。上、下唇动脉也可为共干。上述解剖特点在设计皮瓣时应引起注意。
静脉分支多而细小，多与同名动脉伴行，而且互相吻合形成网状。其浅静脉主要回流至面浅静脉。而面深静脉起于翼静脉丛，与颅内、外静脉之间均有交通支，最后通过颈内与颈外静脉流入心脏。
面部神经主要为三叉神经。三叉神经中的眼神经和上颌神经为感觉神经，而下颌神经则为混合性神经。面神经为混合神经，由两个根组成，一个粗大的运动根和一个细小的感觉根，是面部主要的运动神经。面神经呈扇形分布，支配面部表情肌的运动，由上而下依次分为颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。
【适应证】
面颊部外有皮肤，内有黏膜，其间有神经、血管及腮腺导管通过，又有肌肉和松软的脂肪组织充填其间，构成面颊部具有动态功能的外形。因此，不能利用重要的面颊部组织去修复次要部位的缺损。面颊皮瓣应用的范围相对来说较狭窄，其主要适应证是以面动脉各分支走向为蒂设计皮瓣，用以修复面颊部浅层皮肤（皮肤和皮下组织）小范围组织缺损和鼻唇部邻接器官小范围的缺损。对于面颊皮肤和黏膜较大缺损或全层洞穿性缺损的修复，需借助邻近或远位皮瓣修复。
【手术方法】
1.皮瓣设计 利用面颊局部皮瓣修复颊部缺损，应根据面颊部组织分区进行设计。Zide（1990）把面颊部划分为3个区域：1区（眶下区）、2区（耳前区）和3区（颌颊区）。3个区域的界限：1区的界限自鼻侧部的边缘伸至鼻唇沟，越过颊部向下至龈沟接近鬓角，上达前鬓角至侧眼外角旁的皱纹，而后与颊部下眼睑连合。2区的界限自耳轮的连接线，越过鬓角，在颧突部与1区互相重叠，该区包括腮腺咬肌区筋膜，延伸至下颌角下缘和颌下缘。3区的界限由上龈沟沿唇颏沟达颌下缘，然后再由颌下缘达腮腺咬肌外，并与2区的前份互相重叠（图3-9-2）。上述分区对面颊部缺损的修复时，选用手术方法和皮瓣设计具有一定的临床意义。
图3-9-2 面颊部分区
1.眶下区；2.耳前区；3.颌颊区（图中虚线为重叠部分）
面颊小区域缺损可选用各种改良交叉皮瓣（modified limberg flap）和局部转位皮瓣（local transposition flap）。主要适用于修复面颊小区域皮肤浅层缺损或皮肤缺损超过颧突区，而耳前区需有足够的组织量。
面颊较大区域缺损可选用邻近旋转滑行皮瓣（swing slide flap）、面颈部皮瓣（cervicofacial flap）或单蒂推进皮瓣（simple pedicle advancement flap）等加以修复。面颊洞穿性组织缺损可选用邻近或远位组织瓣联合修复。
2.手术步骤
（1）交叉与转位皮瓣修复：手术时，可根据皮肤缺损部位和范围，按照“Z”形交叉手术原则，在皮肤缺损一侧软组织较为松软部位做“Z”形切开，充分松解皮下组织，最后修复缺损（图3-9-3A）。对位于鼻翼外侧面颊部皮肤缺损，可在缺损下方唇颊部设计转位皮瓣加以修复（图3-9-3B）。转位皮瓣不应选在缺损上方，因接近眶下眼睑区，皮瓣转位时容易造成眼睑移位和变形。
（2）旋转滑行皮瓣修复：根据皮肤缺损部位和范围，按照手术设计与步骤（图3-9-4），在缺损面颊下部设计皮瓣，沿缺损外侧皮下充分分离，将皮瓣向上旋转完成缺损修复。(https://www.daowen.com)
以上方法因组织就近取材，肤色、质地相同，手术方法简单，修复后效果比较满意。尚有其他一些方法亦可采用，如单蒂推进皮瓣和旋转皮瓣，以及带皮下组织蒂或以皮岛的形式，应用范围很广。近年来，随着穿支皮瓣技术的发展，有学者采用面动脉穿支皮瓣修复口腔颌面部的中、小型缺损。穿支皮瓣概念的提出颠覆了以往的部分传统理论，为面颊皮瓣的设计和应用提供了新的选择。
图3-9-3 交叉与转位皮瓣
A.交叉皮瓣；B.转位皮瓣
图3-9-4 旋转滑行皮瓣手术设计与步骤
（3）“Z”形瓣和其他组织瓣联合修复：腮腺体瘘治疗很容易失败。瘘口的修复必须用双层组织覆盖方能达到治疗目的。如伴有感染时需切除病变组织，可造成皮肤缺损，对健康的腮腺组织应加以保留，以保存正常的腮腺功能。为此，必须解决以下问题：①如何防止腮腺分泌物外溢。②病变组织切除后，用何种组织填充无效腔。③皮肤缺损如何修复。作者曾为1例左侧腮腺体瘘并伴有感染者，采用皮肤“Z”形瓣交叉缝合，并结合腮腺包膜瓣、颞肌筋膜瓣等综合修复，获得满意效果。
手术时先将腮腺体周围的不健康组织彻底切除，由耳前至颞部皮肤做与发际平行的弧形切口。在皮下组织内进行钝性分离，直至充分暴露颞部筋膜。以位于颧弓缘处的颞浅动脉为蒂，根据所需覆盖创面的面积切取筋膜瓣。小心分离筋膜瓣和保护该处的面神经分支。将带血管蒂的筋膜瓣翻转180°盖于腮腺瘘之上，周缘用丝线与腮腺包膜间断缝合，再用“Z”形交叉皮瓣缝合覆盖其上。
【典型病例】
患者女性，30岁。因左侧腮腺体瘘入院。瘘口位于左颧弓下耳屏前，有直径约0.5 cm的瘘管，深约2.5 cm，瘘管周围皮肤因长期涎瘘和炎症明显充血水肿，有脓性分泌物。腮腺造影显示腺体尚属正常，造影剂由瘘口外溢。全麻下彻底切除左腮腺瘘及周围不健康皮肤，缺损范围1.5 cm×1.5 cm。伤口放青霉素粉剂80万单位，切取瘘口区边缘的腮腺包膜，向内翻转盖于瘘口之上，然后用颞部筋膜瓣覆盖其上，并对腔隙进行充填，其上再用皮肤覆盖。这样瘘口修复共有3层组织，术后术区加压包扎，口服阿托品0.3 mg，每日3次，共1周。7天拆线，伤口一期愈合（图3-9-5）。
【注意事项】
（1）应根据面颊美容单位选择手术方法。面颊部可根据解剖部位划分为若干美容单位。所谓美容单位，是指面颊部自然形成的沟、褶皱或皮纹。进行面颊缺损修复时，不论对较小的缺损或较大的缺损均应按照美容单位去选择手术方法。如此，可使整复手术后，瘢痕处于解剖的隐蔽部位。
（2）提高面颊部形态上美感。面颊部形态美学特点应包括对称性、丰满度和动度。因此，采用面颊皮瓣修复时，应达到面颊形态上美感，不应为使缺损得到整复却造成形态上不协调性毁容。更不应采用面颊部组织去修复一些次要部位的缺损。
图3-9-5 腮腺体瘘用“Z”形瓣和其他组织瓣联合修复
A.术前，腮腺体瘘合并感染；B.腮腺体瘘病变切除，示皮肤缺损范围；
图3-9-5（续）
C.腮腺包膜瓣向内翻转封闭腮瘘；D.带蒂颞部筋膜瓣盖覆瘘口并充填无效腔；E.术后，腮腺体瘘修复，皮肤“Z”形缝合
（3）面颊缺损修复后的肤色与选择的供区部位有关。因此，对中、小范围的面颊皮肤缺损，尽量选用面颊和颈部邻接和邻近的组织瓣修复，除因皮肤质地、厚度一致外，肤色也基本相同，不致因修复后过于深暗的肤色而呈“镶嵌性”毁容。
（孙 弘 孙 坚 赵云富）