面动脉穿支皮瓣
面部是人体形态和功能的一个重要部位，易受先天、外伤、感染以及皮肤恶性肿瘤等因素导致严重的创面。当面部形成创面后，其形态和功能往往受到不同程度的破坏，轻者留下瘢痕，重者造成毁容，给患者带来了极大的痛苦。随着对医学美容要求的提高，人们不再满足于面部创面修复后功能的重建，对修复效果也逐渐重视。在面部创面修复中，医师可以根据器官、部位与形态，选择合适的自体组织瓣进行移植，能够确保患者缺损皮肤组织的修复。但自体皮瓣移植修复面部创面后，对于术后皮瓣血运和护理提出了更高的要求。鼻唇沟褶皱区域可作为面部形态和功能重建的皮肤来源。随着年龄的增加，下颌区域皮肤的松弛度也随之增加，因此鼻唇沟区域具有较大面积的皮肤可用于重建，且该区域的皮肤是由面动脉穿支供血。
Hofer等首次提出了面动脉穿支皮瓣（facial artery perforator flap，FAPF）概念，该皮瓣移位灵活，应用其修复面部创面后成活率高，术后可获得满意的形态和功能效果，能够最大限度地保留供区的功能和外形，且不需要分期手术等优点。
【应用解剖】
图3-10-1 A、B.面动脉穿支皮瓣的应用解剖
1.面动脉；2.面静脉；3.面动脉穿支；4.刻下动脉；5.刻下静脉；6.刻下动脉穿支；7.下颌骨；8.下唇动脉；9.上唇动脉；10.内眦动脉；11.内眦静脉
面动脉是颈外动脉的第四个分支，面动脉在嚼肌的前缘绕下颌骨向上进人面部，直行或迂曲向上行进至距口角外约1 cm处，然后上升至鼻翼基底，再沿鼻外侧到达内眦，延续为内眦动脉。下颌骨至鼻翼边缘范围内面动脉长度平均为176.6 mm（范围为140～225 mm）。面动脉的实际长度比这两点之间的直线距离长，因为其走行迂曲。面动脉与面静脉之间走行不紧密。这意味着面动脉穿支皮瓣具有良好的血供，而没有单一的静脉回流，其静脉流出道存在于面动脉穿支周围的纤维脂肪组织中。2015年，Camuzard等研究发现，每支面动脉穿支旁均有2支静脉与其伴行，但因伴行静脉细小而测量困难。
Hofer等通过对成年尸体进行解剖观测，提供了一些基础解剖信息：面动脉从下颌骨前缘至鼻翼外侧缘分布有3～9支穿支，平均5.7支穿支，面动脉穿支皮瓣长度为13.0～51.0 mm，平均25.2 mm，面动脉起始点直径为0.6～1.8 mm，平均1.2 mm（图3-10-1）。
【适应证】
Kannan等将FAPF分成三个层面：下颌缘以下、下颌缘至鼻翼下、鼻翼至内眦，不同位置缺损选择适宜的皮瓣进行修复：①下颌缘以下的FAPF，可形成颏下动脉穿支皮瓣，可用于修复下面部较大缺损和口内缺损的修复（图3-10-2）。②下颌缘以上的FAPF，用于修复面部中下2/3缺损，包括口唇、鼻部及面颊（图3-10-3）。③鼻翼至内眦部位的FAPF，用于修复鼻周及鼻部缺损（图3-10-4）。④FAPF还可用于其他特殊部位的修复，用于修复鼻中隔缺损，修复鼻小柱和鼻孔。
图3-10-2 下颌缘以下的FAPF
图3-10-3 下颌缘以上的FAPF
图3-10-4 鼻翼至内眦部位的FAPF
【手术方法】
1.皮瓣设计 术前常规采用多普勒血流探查仪自内眦下方1.5 cm至口角之间探测面动脉走行和鼻唇沟穿支动脉位置并进行标记。选择1～2支位置较适合旋转的穿支作为旋转点。采用样布逆行设计，根据缺损大小及形状设计皮瓣，以鼻唇沟为皮瓣及皮下蒂内边缘，按缺损范围及面部皮肤的松弛程度设计皮瓣外边缘，皮瓣面积应大于创面10%～20%，皮下蒂宽度约为5.0 mm，蒂部比旋转点至创面长0.5～1.0 cm。
2.手术步骤 沿标记线切开皮肤至皮下组织，皮瓣的解剖深达SMAS水平。在穿支血管的供区范围内，由穿支远端向近端分离形成穿支皮瓣。在不妨碍皮瓣转移的前提下，尽可能多地保留穿支血管周围的皮下组织，以避免损伤血管，保证静脉回流通畅。皮瓣可被旋转移位90°～180°，部分皮瓣需通过皮下隧道至缺损处。缝合创面前，可根据缺损部位的形状和深度，对一部分面动脉穿支皮瓣末端进行修整，并对皮瓣适当修薄，尽量同切除后缺损的厚度一致。皮瓣供区直接无张力拉拢缝合。
【典型病例】
病例一：面动脉穿支皮瓣修复面部肿瘤。(https://www.daowen.com)
患者女性，68岁，左面部黑痣15年。术中见左面部鼻唇沟部有一0.6 cm×0.5 cm大小黑痣。术中予以扩大切除肿瘤组织。根据创面大小设计面动脉穿支皮瓣覆盖创面，供区直接缝合。术后见皮瓣血运良好。皮瓣外形满意，供区恢复可（图3-10-5）。
病例二：颏下动脉穿支皮瓣修复面部肿瘤。
患者女性，73岁，左面部斑块1个月。术前病理活检提示高分化鳞癌。术中见左侧脸颊部有一1.5 cm×1.0 cm大小暗红色斑块。术中予以扩大切除肿瘤组织。根据创面大小设计颏下动脉穿支皮瓣覆盖创面，供区直接缝合。术后见皮瓣血运良好。皮瓣外形满意，供区恢复可（图3-10-6）。
【注意事项】
（1）因鼻唇沟区域的皮下血管网呈“轴向”分布，故设计皮瓣时需顺着鼻唇沟的走行。
（2）术前设计时必须考虑皮瓣的长度，避免术中皮瓣不能完全覆盖创面或张力过大，同时还要注意组织移位是否对供区有明显牵拉。
（3）皮下隧道直径需大于蒂部1 cm，避免蒂部受到卡压出现并发症，且尽可能减少蒂部的体积，避免蒂部过于臃肿或猫耳形成，免于二次手术调整。面动脉穿支皮瓣相对血供来源不确定的面部皮下蒂皮瓣，对蒂部纤维脂肪组织的保留较少，为保证皮瓣静脉回流，减少术后皮瓣淤肿，在保证皮瓣旋转到位及蒂部不显臃肿的同时，术中可适当保留一些纤维脂肪组织，术后局部加压包扎，放置皮片引流1天，口服活血化瘀改善微循环的中成药物。
（4）同时存在多条穿支时，尽量选择有利于皮瓣转移且口径较粗大的穿支血管，锐性分离，在不损伤穿支的前提下根据旋转需求尽可能游离血管蒂，切取时蒂部携带少量筋膜有利于皮瓣的静脉回流，减少皮瓣坏死风险。
图3-10-5 面动脉穿支皮瓣修复面部肿瘤
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移；D.皮瓣修复；E～G.术后随访
图3-10-6 颏下动脉穿支皮瓣修复面部肿瘤
A.术前；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.修复创面；E～H.术后随访
（5）面神经分支多从表情肌的深面进入，在肌肉浅层分离穿支血管时需注意保护，以免出现面瘫、提上唇肌功能受损、术区皮肤麻木等。而位于内侧的静脉分支，因其干扰皮瓣旋转，可予离断。
（6）根据受区缺损深度决定皮瓣携带的皮下组织量，以免术后出现臃肿或凹陷，影响外观。
（7）对于胡须茂盛的男性患者，术前设计时需考虑术后胡须的生长方向。
（8）对于面部肥胖或者较年轻的患者，供区难以直接缝合，可根据穿支血管位置采用螺旋桨皮瓣或接力皮瓣修复，术后均能获得较好的外观及功能恢复。
（9）优点：①不牺牲主干血管，鼻唇沟穿支皮瓣可携带的皮瓣修复面积更大，血运更可靠。②对供区组织损伤小，恢复较快。③可根据缺损深度决定其皮下携带组织量，甚至仅到达皮下，不携带皮下组织。④蒂部旋转灵活，可达180°（螺旋桨皮瓣），在通过皮下隧道时因蒂部组织量少故而通过性好，对血供影响小，有利于术后面部外观恢复，避免局部皮瓣旋转后的牵拉及相关并发症。⑤并发症少，更易于被患者接受。⑥供区瘢痕平行或隐蔽于鼻唇沟、鼻颊沟，研究显示最大的供区皮瓣面积2.5 cm×5.0 cm，能保证基本血运和供区闭合。
（10）缺点：①手术过程中分离操作复杂，穿支较为细小，术中易误伤穿支血管，可于术前采用多普勒超声血管显像仪检测穿支血管，术中借助显微镜及头戴式放大镜进行血管分离，尽可能减少对穿支的损伤。②有时也存在穿支血管未穿出皮下的情况，术中需注意鉴别。③在未完成旋转点穿支解剖前，避免切开皮瓣外侧边缘，以使术者在术中因未能发现穿支或损伤穿支而不得已改行随意皮瓣留有余地。
（魏再荣）