颈阔肌肌皮瓣
颈阔肌位居表浅，肌肉面积大，是一块皮肌，与面部表情肌关系密切，易于和深层结构分离。颈阔肌由许多小动脉提供营养，血供丰富。肌菲薄，质柔软，肤色接近面部，皮瓣易于切取和折转造型。如需增加肌皮瓣的长度，为了保证皮瓣的血供，可将甲状腺上动脉与面动脉吻合。颈阔肌肌瓣是覆盖下颌骨裸露创面的理想材料，因此颈阔肌肌（皮）瓣作为修复口腔颌面部组织缺损是较为理想的供区之一。
【应用解剖】
颈阔肌起于第1肋间平面的皮下组织，斜行向上向内，止于下颌骨体并和面部某些表情肌相连续，是一块薄而宽阔的皮肌。肌前缘约相当于从颏舌骨连线中点稍下方到锁骨胸骨端稍外侧的连线，两侧颈阔肌前缘上分肌纤维相互交错，交错的下方形成一倒置的“V”字形无颈阔肌覆盖区，“V”字形尖的高度与两侧肌纤维交错的部位有关。据报道，“V”字形尖的高度平甲状软骨者占13.8%，平舌骨高度者占21.4%，平颏与舌骨1/2处者占26.3%，两侧肌纤维完全分离而不交叉者占38.3%。颈阔肌的后缘相当于从下颌角稍后方到锁骨肩峰端内侧3 cm的连线。颈阔肌的面积约有150 cm2。该肌与深层结构联系较松，较易剥离，深面有浅静脉、颈横神经和面神经下颌缘支和颈支。颈阔肌后份肌纤维略呈“S”形弯曲，其上份凸向后，而下份则凸向前。该肌中份肌纤维比上、下份密集，后部肌纤维较前部厚；枕三角及肌三角内多无此肌覆盖。这些特点在肌皮瓣设计时应加注意（图3-11-1）。
图3-11-1 颈阔肌形状和血供
1.颏下动脉；2.面动脉；3.耳后动脉；4.甲状腺上动脉；5.颈横动脉；6.甲状腺下动脉
颈阔肌血供丰富，由多条小动脉营养，主要有面动脉、颏下动脉、甲状腺上动脉、颈横动脉、胸肩峰动脉和肩胛上动脉。动脉均由肌的周边部分向肌肉的中央汇聚分布，其中适宜于做肌皮瓣血管蒂的有面动脉和颏下动脉、甲状腺上动脉和颈横动脉。颈横动脉颈阔肌支的出现率最高，约占100%，共有1～4支，外径较粗（0.8 mm）。甲状腺上动脉的颈阔肌支出现率其次，约占88%，共1～6支。面动脉和颏下动脉大部分支，均从上部进入颈阔肌。肌肉的运动神经为面神经颈支，皮肤的感觉神经为颈神经丛的皮支。
【适应证】
（1）适于立即修复口内颊、舌和口底组织缺损，对口内颊黏膜缺损尤为适应。
（2）该肌皮瓣位于颈部，肤色接近面部，且多无毛发，为唇颏部小范围皮肤缺损修复的理想材料。
（3）面颊洞穿缺损，采用两块组织瓦合修复时，为口内衬里理想的供区，因供区不毁容，较采用额瓣为好。
（4）肌瓣可作为盖覆下颌骨裸露创面的理想材料。
【手术方法】
（一）肌皮瓣修复法
1.皮瓣设计 设计时应先在颌下缘按四等分法（图3-11-2），将一侧自颏部至下颌角之间分成4份。其中，Ⅱ、Ⅲ区主要为面动脉血供区，颈阔肌肌皮瓣的蒂部应选在此区内。蒂的宽度视需要而定，但肌皮瓣切取后以能将伤口拉拢缝合为度，一般不超过6 cm。瓣的下端可达锁骨上窝。肌皮瓣的设计宜按肌纤维走向设计成“S”形弯曲状，这样既可避免损伤肌纤维，又可延长肌皮瓣长度。
图3-11-2 颈阔肌在下颌下缘部位的分区
可根据缺损修复的部位，采用两种不同的皮瓣转移方法。一种为切开唇颊沟的方法，即自口角切开，沿唇颏沟至颌下切口，完全暴露手术野。该法手术操作方便（图3-11-3），手术视野好，但唇面部遗留瘢痕。另一种为不切开唇颊沟的方法，优点是不破坏唇面部外形，但术中操作比较困难（图3-11-4）。
图3-11-3 颈阔肌肌皮瓣转移修复术式一
1.唇颏沟切口；2.蒂部切除表皮；3.肌皮瓣转移至口内
图3-11-4 颈阔肌肌皮瓣转移修复术式二
1.肌皮瓣切口设计（虚线以上为切除表皮部位）；2.肌皮瓣转移至口内修复缺损
2.手术步骤 以左颊黏膜鳞癌根治术为例。全麻下，按术式一设计方法进行，即自口角，沿唇颏沟至下颌下缘切口，切口应与颈部切口和肌皮瓣的前缘相连，后缘切口与肌皮瓣的前缘切口平行。肌皮瓣宽度为5 cm，长度为12 cm，逆行剥离，直至颌下。肌皮瓣长宽比例和大小，以皮瓣切取后，颈部创缘能拉拢缝合为度。术中应注意甲状腺上动脉和面动脉免遭损伤。继而行颊癌根治术。后将肌皮瓣呈180°向口内翻转，修复颊部缺损，根据需要在皮瓣蒂部切除表皮范围。最后关闭面颊部伤口与颈部伤口，伤口分层缝合。(https://www.daowen.com)
（二）肌瓣转移覆盖骨创面
1.肌瓣设计 下颌骨肿瘤截骨后立即行非血管化骨移植修复，常因牙槽嵴黏骨膜较薄或伤口愈合不良导致感染。为了加强植骨块的软组织床，可就近取材，采用颈阔肌肌瓣包绕骨块，增加口内软组织厚度和植骨受床组织血供。
肌瓣设计时可根据下颌骨缺损的范围，在同侧受区颌下设计“U”形切口，肌瓣宽度与长度应以能完全覆盖和包绕植骨块为准（图3-11-5）。
2.手术步骤 以右下颌体前部骨裸露创面为例。肌瓣蒂部可选在颌下缘Ⅱ、Ⅲ区稍后，肌瓣应较所需覆盖的骨裸露创面要大。沿颈阔肌深面肌膜外分离，注意走行于胸锁乳突肌表面的颈外静脉不要损伤。颈阔肌肌瓣上方蒂部要加以保护，肌瓣制备后翻向上方，将肌瓣翻向口腔侧，加厚口腔侧黏膜厚度，然后植骨，植骨块因有松软组织床，血供丰富，对骨块生长有利（图3-11-5）。颈阔肌转移至裸露骨面后，肌瓣游离端需做固定缝合，然后根据需要决定是否在其上做皮瓣修复。
【典型病例】
病例一：颈阔肌肌皮瓣修复颊黏膜缺损。
患者女性，19岁。右磨牙后区黏液表皮样癌。病变侵及软腭及部分翼内肌，张口受限。X线片显示下颌骨牙槽部已破坏。全麻下，采用口内与颌下联合切口（下唇未切开），行一侧软腭、部分颊黏膜、下颌骨大部切除（保留下颌骨下缘），术后缺损用同侧蒂位于上方颈阔肌肌皮瓣修复，肌皮瓣由颌下隧道引入至口内，修复一侧软腭和口内缺损。颈部创缘拉拢缝合，术后张口度与面部外形基本正常（图3-11-6）。
图3-11-5 颈阔肌肌瓣转移术
A.肌瓣设计；B.肌瓣制备；C.骨块移植；D.肌瓣覆盖和包绕骨块
图3-11-6 颈阔肌肌皮瓣修复颊黏膜缺损
A.颈阔肌肌皮瓣修复口内颊黏膜缺损（术后1周）；B.颈阔肌肌皮瓣切取后颈部外观；C.颊黏膜修复后（术后3个月）
病例二：颈阔肌肌皮瓣修复颊黏膜缺损。
患者男性，50岁。右颊黏膜鳞状细胞癌（T2N0M0），全麻下采用口角颏唇沟至颌下切口，行右颊颈联合根治术，颊黏膜缺损用同侧蒂在上方的颈阔肌肌皮瓣修复，肌皮瓣沿下颌骨外侧向内翻转至口内。颈部创缘拉拢缝合，术后张口度与面部外形基本正常，口内肌皮瓣愈合好（图3-11-7）。
【注意事项】
（1）颈阔肌在下颌骨下缘附近有恒定的血管分支，Ⅲ区主要为面动脉，故肌皮瓣蒂的位置以位于Ⅲ区为好。
（2）肌皮瓣要依肌肉纤维的走行方向设计。根据解剖研究认为，不论肌纤维汇合的方式如何，中线处的肌纤维明显地较上后份菲薄，故肌皮瓣的设计应以中份偏后的肌纤维较好，因此区肌纤维较前份为厚。如肌肉蒂较窄，应注意旋转角度，以不大于90°为宜。如肌肉蒂较宽，做180°折转时，不至于影响血运。皮瓣的长宽比例、长度可不受限制，宽度要适中，应视需要量和皮瓣切取后的创缘能拉拢缝合为准。
（3）根据解剖及临床动态观察，肌皮瓣蒂的位置较高时，术中面动脉及其分支容易保存，但甲状腺上动脉至颈阔肌的分支，保存则较困难。当设计的肌皮瓣较大时，为了保证皮瓣成活，必须增加肌皮瓣的血流量，为此可将面动脉近下颌下缘处切断，近端结扎，此可保留面动脉至颈阔肌的主要血供。然后将面动脉远端与甲状腺上动脉颈阔肌支的远端吻合，术中发现吻合后肌皮瓣的远端可立即出现活跃的渗血。
（4）肌皮瓣修复后的颜色变化应加以注意。位于口内者，第3周开始，肌皮瓣的表层组织逐渐苍白，继而分离脱落，随之深层的再上皮化也同时完成；位于口外者，术后第2天皮瓣开始发暗，7～10天可由暗紫至紫黑色，10天后表层脱落，其下为较肤色红润的上皮组织，上述现象不需采用治疗措施，亦不要误认为皮瓣坏死。
图3-11-7 颈阔肌肌皮瓣修复颊黏膜缺损
A.颏部切口愈后外形；B.颈部切口愈合后外形；C.右颊黏膜缺损修复后
（孙 弘 孙 坚 赵云富）