舌骨下肌群肌皮瓣
舌骨下肌群肌皮瓣主要包括肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌和表面的颈阔肌及其皮肤。因均属于带状的扁薄肌，又称带状肌。故该肌皮瓣又称带状肌肌皮瓣。该肌皮瓣的血管蒂较长，血供丰富，且肤色、厚度与口腔面颌部较为接近，是修复口底、舌、颊等部位较为理想的供区之一。若以甲状腺血管及颈襻为蒂做转移瓣，由于血管蒂长，由舌骨体至颈静脉切迹可以截取的皮瓣长度达7～9 cm，转移后几乎可以修复口咽、舌、口底的全部缺损。该肌皮瓣由于保存了支配肌肉运动的舌下神经降支上根，转移后能保证肌皮瓣有适量的运动功能，术后肌肉不致萎缩，对吞咽和语言功能的恢复十分有利。
【应用解剖】
舌骨下肌群中，除甲状舌骨肌外，其余三肌，即肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，均位于甲状腺之前，又称腺前肌。舌骨下肌群肌皮瓣主要是以腺前肌及其表面部分颈阔肌和皮肤构成的组织瓣。主要血供是甲状腺上动脉，该动脉在舌骨大角尖或其稍上方的部位起于颈外动脉，起始处外径约2.4 mm。起始后向下行于甲状软骨后缘，沿途发出许多分支分布于舌骨下肌群及其附近的皮肤，有同名静脉伴行，其分布皮肤的范围相当于腺前肌的宽度。该肌皮瓣的回流静脉主要为甲状腺上静脉，静脉干与动脉干伴行。有时甲状腺上静脉与面总静脉汇合后，在较高的平面汇入颈内静脉。如果术中切除颈内静脉或其上段时，很容易阻断高位回流的肌皮瓣静脉，此点值得注意。舌骨下肌群的运动由颈襻发出的纤维支配。颈襻分上、下两根，上根由C1或C1和C2颈神经纤维组成，支配肩胛舌骨肌上腹、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌的上部；下根由C2、C3颈神经纤维组成，与上根连结成襻后，向下发出较粗大的肌支至胸骨甲状肌和胸骨舌骨肌的下部，另发出小肌支至肩胛舌骨肌的下腹。神经主干行于甲状腺上动脉干的后方，相距约0.5 cm，切取肌皮瓣时注意保护。若以甲状腺上血管和颈襻上根为蒂，可以设计蒂在上方的舌骨下肌皮瓣，用以修复口咽、舌、口底和喉部的软组织缺损，由于保存了支配肌肉运动的颈襻上根，转移后肌皮瓣有适度的运动功能，用于舌修复，术后不致萎缩，有利于语言和吞咽功能的恢复。
【适应证】
（1）用于部分或全舌缺损的修复。
（2）用于修复因创伤或肿瘤切除后的口腔内软组织缺损。
（3）喉癌切除后喉功能重建术。
【手术方法】
（一）术式一：部分舌体缺损再造
1.皮瓣设计 以舌再造为例。先在舌骨下缘及胸骨切迹上缘各做一平行线，沿胸骨舌骨肌两侧做平行切口。此切口范围视肌皮瓣所需的面积而定，一般可设计为10 cm×6 cm长方形肌皮瓣（图3-12-1A）。从舌骨大角尖到甲状软骨后缘的中分份做一直线，此线即为甲状腺上动脉的表面投影（图3-12-1B）。如皮瓣切取后裸露创面不能拉拢缝合，可在一侧设计稍大于创面的胸三角皮瓣转移修复。
2.手术步骤 术式一，修复一侧舌体缺损。鼻腔进路气管内插管全麻。按皮肤设计线切开皮肤和颈阔肌，在胸骨切迹上，切断胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌后，贴近甲状腺表面向上分离，当达甲状腺上极包膜后，切断结扎甲状腺上动脉分布至甲状腺的细小分支；保留甲状腺上动脉总干及进入带状肌的分支，并使之与甲状腺分离（图3-12-1C）。继而贴近带状肌向上分离，在甲状软骨及舌骨处的止点切断带状肌，形成一个带有血管神经蒂的岛状肌皮瓣（图3-12-1D）。血管神经蒂采用双侧和单侧均可。单蒂可增加肌皮瓣的活动度，对舌缺损的修复有利。
图3-12-1 舌骨下肌群肌皮瓣手术示意图
A.肌皮瓣切口；B.甲状腺上动脉各分支；C.肌皮瓣的血管神经支配；D.肌皮瓣已游离
（二）术式二：全舌体缺损再造
1.皮瓣设计 按唇颌颈联合切口设计（图3-12-2A）。肌皮瓣大小约为8 cm×4 cm。为了避免术后颈部拉拢缝合过紧，可在同侧设计胸三角皮瓣，转移覆盖颈部创面。
2.手术步骤 按术式一方法进行。为了舌癌及口底软组织根治性切除，有时需将下颌骨中线锯开（图3-12-2B）。拉开两侧下颌骨，切除全舌及口底组织。将带血管蒂的舌骨下肌群肌皮瓣转移至口内（图3-12-2C）。将舌骨端与舌根切缘缝合，另一端重建舌游离端，并与口底和颊黏膜边缘缝合，此时全舌再造完成，再将下颌骨做骨间固定。颈部创面拉拢缝合或用左侧胸三角区皮瓣转移修复，确保术后颈部不致过紧。胸三角区创面拉拢缝合（图3-12-2D）。
（三）术式三：喉重建术
颈阔肌与胸骨舌骨肌可以形成颈前宽大肌皮瓣，可行喉癌切除后同期或二期喉功能重建术。
图3-12-2 全舌体缺损再造术
A.切口设计；B.肌皮瓣转移；C.全舌再造完成；D.颈前区修复
1.皮瓣设计 颈前正中纵切口，设计切取肌皮瓣。颈前旋转肌皮瓣设计为三角形或椭圆形，与喉腔缺损部位等高。如为三角形肌皮瓣，以颈中线为底，长为5～8 cm，上、下两边长7～9 cm。在胸骨舌骨肌筋膜深面分离该肌，两肌蒂游离长度以能将肌皮瓣向喉腔内翻转完全覆盖缺损腔为止。游离肌皮瓣时，应注意保护进入肌肉深面的血管。
2.手术步骤
（1）喉切除颈前旋转肌皮瓣一期喉重建术：首先施行各种喉部分切除或扩大喉部分切除术，完成喉切除术后设计切取肌皮瓣。切取肌皮瓣为三角形或椭圆形，与喉腔缺损部位等高，以颈中线为底，在胸骨舌骨肌筋膜深层分离肌皮瓣。修复时将肌皮瓣翻转，使皮肤面朝向喉腔，肌皮瓣底边与喉缺损底边缝合，剪断肌皮瓣尖端，肌皮瓣两侧边分别与喉缺损腔上、下边缝合，逐步旋转缝合到对侧。在转折处相当于前连合和喉室部位，各贯穿缝合一针，待关闭喉腔时拉出皮外打结，以形成新前连合和新喉室，防止喉狭窄。此缝线术后10～12天拆除。完成各边相应缝合后，关闭喉腔。
（2）喉切除功能失败后颈前旋转肌皮瓣二期喉重建术：喉部分切除后喉狭窄治疗是一个难度很大的问题。由于各种喉部分切除术严重破坏了喉和颈部的解剖结构，加之有些患者曾行放射治疗，损害了局部血运，使手术难度尤为增大。治疗方法主要采用外科手术治疗。应根据患者的年龄、狭窄部位、范围和程度以及残存声带和杓状软骨的活动情况制订手术方案。
手术目的为切除狭窄喉腔内的瘢痕组织，整复喉的软骨支架及结构，获得足够宽敞的喉腔通气道，拔除气管套管，恢复经口鼻呼吸功能和正常颈部外观。
修复方法为：颈前正中纵切口，正中纵行裂开喉体，切除狭窄喉腔内肉芽及瘢痕组织。设计切取肌皮瓣。肌皮瓣为三角形或椭圆形，与喉腔缺损部位等高，如为三角形肌皮瓣，以颈中线为底，术中制作新声带、新喉室。修复方法同一期喉重建术。
【典型病例】(https://www.daowen.com)
病例一：带状肌肌皮瓣全舌再造术。
患者女性，58岁。因左侧舌腹部溃烂，疼痛、伴舌活动受限10个月余入院。诊断为舌鳞癌（T3N1bM0）。全麻下行舌体自舌盲孔以前全部切除，颌骨及颈淋巴常规处理。按上述手术方法切取舌骨下肌皮瓣进行修复，肌皮瓣为8 cm×4 cm，颈前区创面用同侧胸三角皮瓣覆盖，术后再造舌外形满意，颈部皮瓣全部成活。
病例二：扩大垂直喉切除颈前旋转肌皮瓣重建术。
患者男性，53岁。诊断：喉癌（T3N0M0，声门型）。肿物位于右侧声带、喉室，侵犯前联合，同侧杓状软骨，右声带固定。全麻下实施扩大垂直喉切除颈前旋转肌皮瓣喉重建术，术后切口一期愈合。患者术后1个月内恢复了喉的发声、呼吸、进食功能，拔除了气管套管，恢复了正常颈部外观（图3-12-3）。术后1年患者登上了海拔5 800 m的玉田雪峰。
图3-12-3 扩大垂直喉切除颈前旋转肌皮瓣重建术
A.术前，喉镜下见菜花样肿物位于右声带，喉窄，假声带，右声带固定；B.术中，颈前旋转肌皮瓣设计、切取与修复；C、D.术中，颈前旋转肌皮瓣设计、切取与修复；
图3-12-3（续）
E.术后，喉镜下见重建喉腔光滑、宽敞
图3-12-4 喉切除功能失败后的二期喉重建术
A.术前，喉狭窄戴气管套管呼吸；B.术后颈部外观
病例三：喉切除功能失败后的二期重建术。
患者女性，32岁。诊断：喉癌（T3N0M0，声门型）术后喉狭窄。在外院已行左侧垂直半喉切除术，术后功能失败，出现严重喉狭窄，必须戴气管套管呼吸，患者为此痛不欲生。全麻下为其实施了喉切除功能失败后的二期喉重建术，手术获得了成功。术后患者拔除了气管套管，重新恢复了正常颈部外观和喉的发声、呼吸、进食功能，重返工作岗位（图3-12-4）。
病例四：喉切除功能失败后的重建术。
患者男性，58岁。诊断：喉癌（T3N0M0，声门型）术后喉狭窄。患者2年多前因患喉癌在外院行喉扩大切除，术后喉功能失败，出现严重的喉狭窄和咽瘘，不能进食，颈部必须戴气管套管呼吸，先后在全国多家医院进行了4次手术重建，均未获得成功。笔者为其做了喉切除功能失败后的二期喉重建术，手术获得成功。患者恢复了正常颈部外观以及发声、呼吸、进食等功能（图3-12-5）。
【注意事项】
（1）舌骨下肌群肌皮瓣切取时，操作应轻柔，避免损伤甲状腺上动静脉，皮瓣转移时防止血管神经蒂受到牵拉而影响肌皮瓣的血供。
（2）有的甲状腺上静脉与面总静脉汇合后，在较高的平面汇入颈内静脉，因此颈内静脉的处理要特别注意。颈内静脉宜保留甲状腺上静脉以下的部分，对肌皮瓣的血液回流有利。
图3-12-5 喉切除功能失败后的二期喉重建术
A.术前，喉癌喉切除术后功能失败，喉狭窄，咽气管瘘；B.术前，喉镜下见严重喉狭窄；C.术后，重建喉腔宽敞、光滑
（3）一侧舌体缺损修复时，舌骨下肌皮瓣切取时一般应将肌皮瓣的外侧及上侧切口先行切开，待根治术完成后确定舌缺损的范围，然后将皮瓣的内侧及下侧切口切开。因舌体位于中央，而一侧舌癌切除后舌体缺损至少接近中线或越过中线至对侧。故一侧舌骨下肌皮瓣的内侧切口应超过舌缺损内侧缘1 cm，以免使肌皮瓣血管蒂过紧。
（4）关于术后是否要进行预防性气管切开问题，可视情况而定。如本节介绍全舌体缺损病例，术后未行预防性气管切开。但术后应随时做好气管切开的准备。
（5）带血管蒂的舌骨下肌皮瓣修复后，仍需在术中及术后密切观察肌皮瓣的血运情况，一旦发生，应积极进行手术探查。术后发生血运障碍多由于肌皮瓣的血管蒂过紧，如经血管蒂松弛后，血运障碍仍未解除，应让甲状腺上静脉与余下的颈内静脉仅供肌皮瓣回流，其余静脉均行结扎。
（6）喉功能重建时，肌皮瓣制作应尽可能宽大，以保证重建喉腔宽敞。关闭喉腔时，勿使伤口张力过大，以免影响愈合。
（孙 弘 赵舒薇 孙 坚 赵云富）