第五节 胸脐皮瓣
Taylor（1983）进行了腹壁下血管的解剖研究，并以扩大的腹壁下血管解剖研究进行报道，临床应用皮瓣2例获得成功，该皮瓣称为扩大的腹壁下血管皮瓣。范启申与钟世镇（1984）对46具尸体腹壁下血管的解剖进行了详细研究，发现该血管在腹直肌内上行中发出重要皮穿支：①脐旁穿支，该皮支从脐部平面横向外侧方向走行。此皮支称为脐旁支，以此皮支切取的皮瓣称脐旁皮瓣（脐横皮瓣）。②胸脐穿支，该皮支是腹壁下动脉最上方，也是最粗大的皮穿支，其长度达19～22 cm，与腹中线呈45°，向外上方指向肩胛骨下角，在走向腋下时与第8肋间后动脉的外侧皮支吻合，供应皮肤的部位为外上腹与侧胸部。此皮支被称为胸脐支，以此皮支在侧胸部与外上腹部能切取巨长形皮瓣（长达40～46 cm）。笔者认为，该皮瓣的血管蒂虽然在腹壁下血管，但其皮瓣的供皮部位是从脐至同侧腋下的侧胸部，其轴心血管为胸脐支与肋间后动脉的外侧皮支，从解剖部位与轴心血管考虑，将该皮瓣命名为胸脐皮瓣。范启申于1987年在国内首先以“胸脐皮瓣解剖研究与临床应用”进行报道。这样以腹壁下血管为蒂可制成胸脐皮瓣、脐旁皮瓣（脐横皮瓣）、腹直肌皮瓣或其复合组织瓣等。这种皮瓣的命名类似足背皮瓣：胫前动脉经过三角韧带后改名为足背动脉，该动脉向远侧走行中第一分支为跗外侧支，可切取成趾伸短肌皮瓣；第二分支为跗内侧支可切取成跖内侧皮瓣；第三分支为第一跖骨背动脉，可切取成足背皮瓣、第一趾蹼皮瓣、
甲皮瓣和第二足趾等，即以胫前动脉或足背动脉为血管蒂能制成趾伸短肌皮瓣、跖内侧皮瓣、足背侧皮瓣、第一趾蹼皮瓣、
甲皮瓣、第二足趾或其复合组织瓣等。经过15年的临床研究与应用，胸脐皮瓣已在创伤骨科、手外科、整形外科、颌面外科、头颈外科等领域得到了广泛的应用，其命名得到统一，发展势头很好，很可能成为修复较长创面的最佳皮瓣。但除解剖研究与临床应用外，未有再进行前瞻性研究。
【应用解剖】
1.皮瓣的血管 胸脐皮瓣血供来自腹壁下动脉最上方的皮穿支——胸脐支。腹壁下血管多数起于髂外动脉（占92%），少数起于股动脉（占8%），经腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，斜向上至腹直肌外侧缘的后方，继续上升于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与腹直肌之间向上升至脐旁，终末支与腹壁上动脉的终末支相吻合。腹壁下动脉除发肌支供养腹直肌外，沿途发出皮穿支，节段性地供养腹前壁的皮肤。腹壁下动脉所发各个皮穿支的间隔距离，与肋间动脉和腰动脉的节段性分布相似，并与腹前外侧来的肋间动脉及腰动脉的前皮支相吻合。利用腹壁下动脉的脐旁穿支的供血渠道，可设计为脐旁皮瓣。脐旁皮瓣供皮面积约10 cm×18 cm。
胸脐皮瓣的轴心血管为胸脐穿支，即胸脐支。该血管是腹壁下动脉最上方，也是最大的皮穿支，与腹部正中线约呈45°斜向肩胛骨下角，在走向腋下时与第8肋间后动脉外侧皮支相吻合。腹壁下血管从起始点到胸脐支的发出处，长19～22 cm。由于胸脐支与邻近的腹壁上动脉、肋间动脉、腰动脉分支有丰富的吻合，供血能力较强（图4-5-1）。皮瓣区面积：外上至腋后线第5、6肋间，内至正中线，外至距中线14 cm，临床上最大可以切取46 cm×12 cm。
图4-5-1 胸脐皮瓣的血供
腹壁下血管的长度：从起点至腹直肌外侧缘平均11 cm，至脐旁皮穿支为16 cm，至胸脐支为19～22 cm。腹壁下动脉起始处外径2.6 mm。伴行静脉多数为2条（97%），少数为1条（3%），外径为1.5～2.5 mm。
2.皮瓣的神经 从人体结构的一般规律上了解，胸脐皮瓣内都应当有由外上走向内的节段性皮神经进入（肋间神经的外侧皮支）。但这些神经细小，且很难在施术中加以辨认，又与血管无伴行关系，因此不能制成吻合血管的感觉皮瓣。
【适应证】
（1）头颈、面部、四肢等部位因创伤，瘢痕或肿瘤等切除后所致长形创面，对修复40 cm长左右的创面最理想。
（2）岛状皮瓣转移可覆盖胸骨、会阴部；覆盖同侧大腿、膝关节；覆盖对侧胸壁、腹壁、腹股沟。
【手术方法】
1.皮瓣设计 从脐部与中线呈45°斜向外上方作引线；或脐与肩胛骨下角连线为轴，在侧胸部及外上腹部设计长形皮瓣，远至腋中线（图4-5-2A）。
2.手术步骤 切开皮瓣的胸壁段，并向脐部掀起，距腹直肌外侧缘1～2 cm处能见到粗大的皮穿支进入皮瓣（图4-5-2B）。在脐下沿腹直肌外侧缘切开前鞘，将腹直肌拉向内侧，在此肌肉后外缘能见到腹壁下血管入口。仔细检查此血管粗细、变异等情况，辨清腹壁下血管后在腹膜外解剖出该血管直至髂外或股血管始点（图4-5-2C）。在脐旁切开腹直肌前鞘，从外侧将腹直肌翻向内侧，能触及或看到腹壁下血管的走行。从腹壁下血管入腹直肌处纵行切开腹直肌纤维显露血管，从下向上解剖血管达脐旁，结扎向上及内的分支，游离出向外的胸脐支。再切断皮瓣的下端，即形成以腹壁下血管为蒂的岛状胸脐皮瓣（图4-5-2D）。如腹壁下血管的腹直肌段解剖困难时，可携带腹直肌肉盘，更易形成岛状皮瓣。皮瓣切取后可局部转移或游离移植修复受区创面。供区闭合，应缝合腹直肌前鞘，再缝合皮缘。
【典型病例】
病例一：胸脐皮瓣修复胫前巨大骨外露创面。
患者男性，24岁。左小腿创伤后胫前皮肤肌肉坏死脱落、胫骨裸露、骨坏死2个月，创面与裸露坏死的骨骼范围巨大。入院后对创面进行充分准备，在硬膜外麻醉下对创面进行彻底清创，设计、切取胸脐皮瓣35 cm×11 cm，采用对侧胫后血管桥接皮瓣移植方法修复。术后皮瓣全部成活。7年后小腿与足部外观、血运、感觉正常，恢复了小腿负重与行走功能。骨骼经X线动态观察，新生骨充填骨缺损，形成的包壳骨粗度与正常胫骨相似，其骨皮质的厚度、密度正常，骨髓腔基本再通（图4-5-3）。
图4-5-2 胸旁皮瓣切取示意图
A.皮瓣设计；B.掀起皮瓣；C.显露腹壁下血管；D.切取肌皮瓣
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图4-5-3 胸脐皮瓣修复胫前巨大骨外露创面
A.术前创面范围与胫骨坏死长度；B.胸脐皮瓣设计；C.带肌盘皮瓣掀起；D.对侧胫后血管桥接皮瓣修复；E.术后7年皮瓣外观及双小腿功能；F.术后7年胫骨修复正常
病例二：胸脐皮瓣修复前臂大面积皮肤缺损。
患者男性，21岁。右前臂挤压伤后皮肤软组织缺损、感染1个月。创面长度从肘窝至腕部。入院后对创面进行积极的抗感染治疗，在硬膜外麻醉下彻底切除感染与坏死的组织，创面裸露肌腱、神经、血管等重要组织，设计与切取带腹壁下血管的岛状胸脐皮瓣37 cm×10 cm，皮瓣带蒂交叉转移修复前臂创面，供区创面直接缝合。皮瓣全部成活，创面一期愈合。术后6年复查，供区为线性愈合，皮瓣外观与手指伸屈良好（图4-5-4）。
【注意事项】
（1）腹壁下血管解剖变异：我们通过46具尸体腹壁下血管的解剖研究，发现每侧有1条腹壁下动脉，但在264例临床应用中有7例为双腹壁下动脉，均为正常外径1/2以下，如吻合1条较细的腹壁下动脉则风险很大。为此，进行了以下处理，使移植的皮瓣顺利成活。
图4-5-4 胸脐皮瓣修复前臂大面积皮肤缺损
A.术前前臂创面；B.胸脐皮瓣设计；C.皮瓣交叉转移至前臂；D.术后6年供区线性瘢痕愈合；E.术后6年手指伸直正常；F.术后6年手指屈曲正常
图4-5-5 腹壁下血管变异
A.双腹壁下血管一粗一细型；B.双腹壁下血管同细型；C.双腹壁下血管共干型
1）双腹壁下血管一粗一细型（图4-5-5A）：均较正常细，其中一组更细，分别起于髂外血管，斜向内上达腹直肌内、外1/3后侧，向上5 cm处有交通支。血管外径，粗组：动脉为1.7 mm，2条伴行静脉分别为1.8 mm、2.1 mm；细组：动脉为1 mm，2条伴行静脉分别为1.1 mm、1.3 mm。结扎细组，吻合粗组获得成功。
2）双腹壁下血管同细型（图4-5-5B）：均较正常细，分别起于髂外血管，外径大小相当：动脉为1 mm，2条伴行静脉为1.5～2.0 mm。其中1组正常走行于腹直肌外侧1/3后侧，继续上行中双组有交通支。这种变异在移植时即使是有经验的医师也很有风险。因此，将双动脉切断缝成裤形，增加动脉外径，然后与受区血管进行吻合获得成功。
3）双腹壁下血管共干型（图4-5-5C）：均较正常细，但双组共干0.5 cm后起于髂外血管。共干段较正常粗，紧贴髂外血管切断。共干血管与受区血管吻合获得成功。对髂外血管进行修补。
（2）胸脐皮瓣的轴心血管是从脐斜向肩胛骨下角的皮支，此皮支是腹部下血管最上、最大的皮支，于中线呈45°朝向外上走行，并与肋间血管的外侧皮支吻合。在切取皮瓣的过程中一定要按这种解剖关系进行。
（3）解剖腹壁下血管的腹直肌段时，血管周围带肌袖1 cm，直达胸脐支，使肌型血管改造成皮型；如果带腹直肌肉盘时则解剖安全，更易成功。
（4）解剖腹壁下血管时，在腹直肌外侧进入，将腹内斜肌及腹横肌拉向外侧，腹直肌拉向内侧，于腹膜外显露腹壁下血管，顺此血管向下解剖至髂外或股动静脉始点，向上解剖至腹直肌入口。
（5）皮瓣切取后牢固缝合腹直肌前鞘，以防形成腹疝。
（范启申 周祥吉）