胸小肌肌瓣
胸小肌的作用是牵拉肩胛骨向前下方，在肩胛骨固定时可提肋助吸气，切取后有胸大肌代偿，对功能影响不大。多数情况为单一血管神经蒂支配，血管神经走行恒定，肌瓣在肌间隙分离相对简单。缺点是行游离移植时，手术创伤较大。临床主要用途如下：①局部转移，胸小肌腱性部分以及神经血管束游离段较长，腱止点携带喙突骨瓣移位到肱骨大结节下方可以修复习惯性肩关节前脱位，移位到锁骨可以修复肩锁关节脱位。②游离移植，胸小肌内侧半的血管神经走行方向与肌纤维方向一致，肌纤维纵向劈裂对血管神经损伤小，应用时可以分成若干束，分别固定在不同的部位，其止端又为腱板状，便于固定，因此，临床上常用来做小范围的多组功能重建，如胸小肌移植重建面部表情肌功能。
【应用解剖】
1.胸小肌的形态 胸小肌为三角形的扁肌，在胸大肌深面，完全被胸大肌覆盖，以2～5个肌齿起自第3～5肋软骨与肋骨结合处。肌齿内侧有薄的腱膜，附着在相应的肋骨和肋间外膜上。肌纤维斜向外上方，在喙肱肌的内侧，以短腱止于喙突。止腱呈扁形，长为（3.2±0.8）mm，宽（1.5±0.4）mm，肌的上缘长（13.2±1.9）cm，下缘长（15.5±1.8）cm，起端宽（7.2±1.2）cm。整块肌两端薄，中间厚。两端均为腱质，故较薄；中部为肌质，在外、中1/3交界处最厚，平均厚（5.1±1.9）mm（刘经南，1999）。
2.营养血管 由腋动脉、胸肩峰动脉、胸外侧动脉和胸最上动脉等的分支供应，其中大多数由胸肩峰动脉营养为主。这些动脉可单独分支供养胸小肌（96.6%），也可双重分支营养胸小肌，肌支有1～4支不等。动脉起点外径（1.3±0.3）mm，动脉起点至肌门长（2.2±1.9）cm，从肌门至肌止腱的距离为（5.7±1.4）cm（刘经南，1999）。来自胸肩峰动脉的胸小肌支，在肌的内侧缘附近入肌；来自腋动脉的胸小肌支，在肌的中份入肌；来自胸外侧动脉的胸小肌支，在肌的外侧缘入肌；来自胸最上动脉的胸小肌支，在肌的上缘入肌。胸小肌的静脉较多，与动脉伴行关系不紧密，外径在2 mm以上，有3支的占56%，有2支的占34.8%，有4支的占5.5%，1支的占3.7%，外径最粗的可达5 mm。
3.胸小肌的神经 支配胸小肌的神经为胸前内、外侧神经，多数来自胸前内侧神经（93.3%），或以胸前内侧神经为主；部分也由臂丛外侧束发出的胸前外侧神经中的一个小分支，与臂丛内侧束发出的胸前内侧神经干先形成襻，再由襻上分出2～4支进入胸小肌。胸前内、外侧神经的胸大肌支，除经过胸小肌上下缘进入胸大肌外，还有部分穿过胸小肌进入胸大肌。胸前内、外侧神经入肌点的干长为（2.9±2.4）cm，行程中与肌营养血管伴行，肌门至胸小肌喙突止点距离（5.6±1.3）cm（刘经南，1999）（图4-6-1）。
图4-6-1 胸小肌血管神经示意图
4.喙突的形态特点 喙突为肩胛骨上缘指状突起，长为（4.0±0.3）cm，宽为（1.6±0.2）cm，厚为（0.9±0.2）cm，一般在锁骨中、外1/3交界处下方2.5 cm处向后外侧可触及喙突。喙突上前侧附着的结构由外至内分别是肱二头肌短头腱、肱桡肌腱和胸小肌腱，后侧为喙肩韧带和喙锁韧带。
【适应证】
（1）局部转移治疗肩锁关节脱位和习惯性肩关节前脱位。
（2）游离移植治疗面瘫。
【手术方法】
1.局部转移
（1）切口起自肩锁关节前部，向内沿锁骨外1/3前缘经喙突向下外弯转，沿三角肌前缘延伸至三角肌、胸大肌间沟下段，胸大肌腱止点的前缘。
（2）切开皮肤、筋膜，注意保护三角肌、胸大肌间沟内的头静脉，为使喙突得到良好的显露，可以切断三角肌锁骨头并翻向外侧，此时可见喙突尖和上面附丽的肱二头肌、喙肱肌和胸小肌。
（3）将胸大肌在肱骨大结节嵴附着腱性部分切断并牵开。
（4）游离胸小肌止点腱性部分，在喙突前内侧凿大小约1.3 cm×1.3 cm×0.8 cm的骨块。(https://www.daowen.com)
（5）提起胸小肌及骨块，贴肌腹逆行向肋骨起点游离胸小肌外侧1/3部分，同时分离神经血管束，在适度张力下将骨瓣固定于锁骨或肱骨近端。
（6）修复胸大肌，皮肤、皮下逐层缝合。
2.游离移植
（1）通常做胸大肌下缘弧形入路，向前延伸至头静脉沟，下达第5肋水平。
（2）在胸大肌与胸小肌之间分离，因两者间组织疏松、极易分离，便于显露和分离出胸小肌血管神经蒂，并且可保留较多的支配胸大肌的神经束。
（3）切断胸小肌喙突止点。
（4）将胸小肌向下翻开，游离该肌的血管神经束并切断，从第3～5肋骨前部止点切断胸小肌下端。
（5）创面充分止血后修复胸大肌，皮肤、皮下逐层缝合。
【注意事项】
（1）游离胸小肌时，注意不要伤及胸小肌上、下缘经过的血管神经，如遇胸大肌的肌支穿过胸小肌，可以切断，因分支细小，切断后不致造成胸大肌功能障碍。
（2）供养胸小肌的动脉支是单支动脉主要分布于胸小肌时，管径粗大。供养动脉在2支以上，同时分布于胸大肌和周围组织时，不因分支增加而管径缩小。分布到胸小肌的动脉，外径在1.5 mm以上的分支可供吻接时选用。各动脉分支间存在着广泛的吻合，较大的吻合支均集中在肌肉的中部稍偏外侧处，此点在分劈肌肉束时应注意。
（3）如用来局部转移，胸小肌逆行向起始端分离到中外1/3处为宜，不要超过肌中份，以免损伤肌的神经血管。
（4）喙突骨块切取不宜过小，以免固定时碎裂，也不能过大而影响肱二头肌和喙肱肌起点腱稳定性。另据翟东滨解剖观察，胸小肌有11.5%不止于喙突，7.7%部分止于喙突，因此应值得术前重视。
（5）固定骨瓣后要检查血管蒂张力是否过大，必要时做适当游离松解。固定骨瓣的位置也要恰当。如胸小肌止点移位固定于肱骨大结节下方，才能既防止肩关节前脱位，又不影响肩关节的外展功能。
（6）肌瓣成活后需定期进行移植肌肉肌电诱发电位的检查，监测肌肉功能恢复情况。
（周祥吉 范启申）