腹内斜肌肌瓣
腹内斜肌肌肉扁阔，范围大，由众多血管神经蒂支配，血管变异较大，局部转移可修复会阴部、腹股沟及粗隆部软组织缺损，游离移植可重建小肌肉功能。术后腹肌力量有所减弱，对育龄妇女和老年人应避免使用。
【应用解剖】
1.肌的形态 腹内斜肌是位于腹外斜肌和腹横肌之间的扇形扁肌，起自胸腰筋膜、髂嵴前半、腹股沟韧带外侧半。肌纤维斜向内上方，在半月线处移行为腱膜，并分前后两层参与腹直肌鞘的构成；起自腹股沟韧带的纤维，弓状弯向内下，止于耻骨嵴和耻骨梳，并参与联合腱的构成，是腹股沟管的重要构成部分。按肌纤维方向和起止点分为后部、中部、下部（图4-7-1）。其中中部肌腹面积较大，上缘长（16.4±2.0）cm，下缘长（6.1±1.0）cm，内缘宽（17.2±2.0）cm，外缘宽（8.5±0.9）cm，外缘厚（4.6±1.6）mm（王庭家，1999），是临床用来切取的主要部分。腹内斜肌参与腹壁的构成，具有保护内脏器官和屈曲躯干的作用。
图4-7-1 腹内斜肌形态
2.肌的血管 腹内斜肌血供呈多元性，上部血供主要来源于第11肋间动脉，中部来源于肋下动脉，下部接受旋髂深动脉腹壁肌支，这些血管之间相互吻合成血管网（图4-7-2）。
图4-7-2 腹内斜肌血供分布
第11肋间动脉发自胸主动脉，后支主干行走于第11肋沟内，在腋中线进入腹内斜肌和腹横肌之间，分支营养腹内斜肌中部上1/2肌腹和腹横肌。其入肌点距半月线距离为（4.5±1.0）cm，入肌点至腋后线的长度为（12.7±1.5）mm。在腋后线处血管外径为（1.4±0.3）mm。伴行静脉位于动脉上方，在腋后线处外径为（2.0±0.4）mm。
旋髂深动脉起自髂外动脉或股动脉外侧，穿腹股沟韧带下向上外侧髂嵴方向斜行。起始部外径为2～3 mm。距起始点约3.5 cm处，旋髂深动脉通常发出2～4个分支，向上走行于腹内斜肌和腹横肌之间。约在髂前上棘前内侧（2.8±0.8）cm处，有一支粗大的、行程最长的分支，称为腹壁肌支或升支。分支点肌支起点处外径（1.5±0.3）mm，平均长度（6.7±1.0）mm。在行程中分出许多细小分支分布于腹内斜肌中部下1/2肌腹和腹横肌。因为腹壁肌支在髂前上棘前缘大约3.0 cm处，常与浅面的髂腹下神经交叉，手术分离时容易误伤。
3.腹内斜肌的神经支配 腹内斜肌的神经支配主要来源于第11肋间神经和肋下神经，在肋沟内分别与相应的肋间动静脉伴行，向下内走行于腹横肌和腹内斜肌之间，在距腹直肌外缘4～5 cm处穿出。其中，第11肋间神经支配腹内斜肌的上部，肋下神经支配腹内斜肌的中、下部，两者重叠分布。
【适应证】
（1）修复四肢软组织缺损，骨、肌腱裸露创面的覆盖。
（2）由于有多组神经血管蒂支配，通过与面神经颊支、颧支等分别吻合，可以恢复面部表情肌和眼睑闭合等多组肌肉功能，是治疗晚期面瘫的理想方法。(https://www.daowen.com)
（3）修复手部鱼际肌群功能。
（4）四肢或颌面部同时存在骨质缺损时，可以用旋髂深动脉为蒂制成分离的骨、肌瓣或联合骨肌瓣。
【手术方法】
1.肌瓣设计 以第11肋骨和腋后线交界处为A点，髂前上棘至脐连线中点为B点，以AB连线为轴做皮肤“S”切口，或沿腹股沟韧带外侧半和髂嵴前半两者上方2～3 cm处行弧形切口。根据受区需要可将腹内斜肌中份按纤维走行方向整块切取，或裁成两块肌瓣，上1/2肌瓣大小约10.0 cm×4.3 cm×0.5 cm，由第11肋间神经血管营养；下1/2肌瓣大小约6.1 cm×4.3 cm×0.5 cm，由旋髂深血管和肋下神经支配。
2.手术步骤 皮肤切开并两侧游离，充分暴露腹外斜肌及其腱膜，可以采用两种方法切取腹内斜肌肌瓣。
（1）顺行法：腹外斜肌显露后，从髂嵴内侧切开腹外斜肌腱膜，显露腹内斜肌外缘并顺肌纤维方向向上分离，直到侧腰部后方。在第11、第12肋间找到肋间神经、血管，与第12肋下神经血管蒂之间距离约2 cm，两者几乎平行进入腹内斜肌，向远端游离至两者入肌点，可获得12～14 cm的神经血管蒂。同样，在髂嵴内侧寻找旋髂深动脉，辨认发出的腹壁肌支并向远端游离，至入腹内斜肌肌门处，血管蒂长度达6 cm；如单纯进行肌瓣移植时结扎其髂骨支，进行骨瓣、肌瓣联合移植时，则以旋髂深动脉为蒂制成分离的骨肌瓣或联合骨肌瓣。
（2）逆行法：按腹外斜肌纤维走行方向切开，充分暴露腹内斜肌；沿腹内斜肌的内侧缘游离，从下4肋肋软骨处切断腹内斜肌的止点，从后面分离和切断肌的后缘，因该处附着较紧密，分离后缘时注意保护好节段神经；从深面翻起肌瓣，寻找旋髂深动脉升支并加以保护，追踪旋髂深动脉到起点；把第11肋间神经血管束、肋下神经血管束、旋髂深动脉腹壁肌支留在肌瓣一侧，并解剖至所需要的长度，制成多血管神经蒂的腹内斜肌肌瓣。肌瓣移植时，其内侧端按受区需要可制成3～4束，分别与受区肌肉神经残端吻合，以恢复多组肌肉的功能。
【注意事项】
（1）肌瓣切取应根据受区需要仔细设计，切取腹内斜肌中部全部或各上、下部分。肌瓣切取时应从腱膜止端紧贴腹横肌表面向起始端游离，并按纤维方向钝性游离肌瓣上、下缘，以免损伤肌瓣血管、神经。
（2）用于受区肌肉功能重建时，应将移植肌肉的张力调整至与原肌肉张力一致或略大一些，移植肌肉张力保持在最大张力的70%左右。
（3）肌瓣切取后剩余部分要保留一定宽度，避免发生缺血坏死。供区要尽量拉拢缝合，预防腹壁薄弱，如不能直接缝合可采用筋膜片或人工材料修补。
（4）因为旋髂深动静脉的腹壁肌支在髂前上棘前缘大约3.0 cm处，与浅面的髂腹下神经交叉，因此解剖时注意避免损伤。
（5）腹内斜肌分束时不可切开过深，防止肌束的远端发生失神经支配或缺血坏死。
（周祥吉 范启申）