肋间外侧皮瓣
肋间外侧皮瓣也称侧胸腹皮瓣。Badran于1984年首先报道并在临床应用获得成功。此皮瓣是以第9～11肋间及肋下神经血管的外侧皮支为蒂的轴型皮瓣，其血管解剖恒定，口径粗大，蒂长可达8～15 cm。肋间神经与血管伴行，切取较容易，便于远位转移，也容易形成有感觉的神经血管蒂皮瓣。肋间外侧皮瓣厚度适中，质量佳，可供皮肤面积大，携带一个血管蒂皮瓣最大面积可达24 cm×27 cm。皮瓣宽度在10 cm以下者，供区多能直接缝合，且部位隐蔽，切取后无功能障碍。此外，肋间外侧皮瓣有多个血管蒂可供选用，术中即使一个血管蒂因解剖受损，其他血管蒂仍可利用，是临床上可供选择的一个神经血管蒂皮瓣的供区。
【应用解剖】
第9～11肋间动脉在肋骨沟远端分为前、后两支：前支为肋间动脉的延续部分；后支即肋间外侧血管皮支，是侧胸腹部皮肤的主要供养血管。外侧皮支从肋间动脉发出后，在肋间隙深部斜向穿过肋间内、外肌，在背阔肌外侧缘前方，从腹外斜肌上、下肌齿间穿出，分支入皮下组织。肋骨沟段肋间动脉长约12 cm，口径1.5～2.0 mm，外侧皮支起始处的血管口径约1.0 mm。肋间外侧皮神经及静脉各1支与同名动脉伴行（图4-8-1）。
图4-8-1 肋间血管及其外侧皮支解剖示意图
【适应证】
（1）带蒂移转可用于同侧胸背部皮肤软组织缺损及放射性溃疡的修复、烧伤后腋部瘢痕挛缩修复、先天性乳房发育不良和乳腺肿瘤切除术后乳房再造。
（2）以交叉方式转移可用于同侧上肢肘关节部皮肤软组织缺损的修复，以及对侧手、腕背部皮肤软组织缺损和虎口瘢痕挛缩、拇指内收畸形的修复。
（3）可形成带神经的血管蒂游离皮瓣远位移植修复肢体及足底部皮肤软组织缺损，也可携带肋骨形成游离皮骨瓣用于四肢骨皮缺损及阴茎再造。
【手术方法】
1.皮瓣设计 以第11肋间隙为轴线设计肋间外侧皮瓣，使第9～11肋间及肋下神经血管的外侧皮支包含在皮瓣内。皮瓣的前界不超过腹直肌外侧缘，后界在腋后线后方约5 cm（图4-8-2）。
2.手术步骤 先切开皮瓣的后外侧缘，深达背阔肌，在肌膜深面向前掀起皮瓣，以免损伤肋间外侧神经血管束。解剖至背阔肌外侧缘后，分离应谨慎进行。因外侧皮支走行至背阔肌外侧缘前方后，就在腹外斜肌两肌齿间穿出进入皮下，需仔细确认，予以保护。显露第9～11肋间外侧皮支最大，常为首选。(https://www.daowen.com)
图4-8-2 肋间外侧皮瓣设计示意图
在选定的肋间隙分开腹外斜肌肌齿，沿皮支神经血管束向肋间隙深部解剖追踪至其所起始的肋间神经血管主干。根据所需蒂长，切开背阔肌至肋骨，牵开肌肉切缘，暴露肋间内外肌并切开之。继在肋骨下缘切开骨膜，并紧贴肋骨内面用剥离器将之与肋骨分离。向下牵拉骨膜下切缘，将肋间神经血管束从肋骨沟内拉出。自外侧皮支起始部向近端解剖分离肋间血管和神经，直至所需蒂长，形成一个以肋间神经血管为蒂的皮肤组织瓣进行转移。
【典型病例】
患者男性，23岁。因车祸伤致右足底不稳定性瘢痕，且有两处慢性溃疡，各1 cm×1 cm大小。入院后在全身麻醉下切除足底瘢痕及溃疡组织，设计切取右侧肋间外侧皮瓣游离移植修复创面。皮瓣大小为24 cm×10 cm，含第十、第十一2个肋间神经血管蒂，神经血管蒂长为8 mm，肋间动脉口径为1.3 mm，静脉口径为1.5 mm。将皮瓣覆盖创面缝合，2条肋间动脉分别与胫后动脉作端-侧吻合，肋间静脉分别与胫后静脉和大隐静脉作端-侧吻合，肋间神经与胫后神经的断端作端-端吻合。供皮瓣区移植中厚皮片修复。术后皮瓣及皮片均全部成活（图4-8-3）。
【注意事项】
（1）肋间外侧皮瓣以第9～11肋间及肋下血管神经的外侧皮支为蒂，皮瓣携带一个蒂其血供即已充沛。通常第11肋间血管口径较粗，为首选。如果术中解剖分离时该血管蒂受损，可酌情选用其他肋间血管作为蒂，仍可形成皮瓣带蒂转移或吻合血管远位移植。
图4-8-3 肋间外侧皮瓣修复足底不稳定性瘢痕
A.术前；B.术中切取皮瓣；C.术后
（2）切取肋间外侧皮瓣的主要并发症为胸膜损伤。手术中在切开肋间内外肌时，必须认清紧贴其深面呈灰白色的胸膜组织并妥为保护。解剖血管蒂时，向下牵拉肋骨膜的下缘，把血管束从肋骨沟内拖出，直视下分离之。这样既可避免损伤血管，也有利于防止伤及胸膜。考虑到胸膜损伤的可能性，手术以在气管插管麻醉下进行为妥。
（林子豪）