侧胸部皮瓣
Baudet（1976）应用腋动脉发出的直接皮支（胸外侧动脉）为供血，首先报道腋下胸外侧皮瓣。杨增年（1982）也应用这个名称进行报道。范启申（1983）报道了改进腋胸皮瓣的临床应用。熊树明（1984）报道了背阔肌的血管供应，证明胸背动脉发出的侧胸皮动脉分布到背阔肌前缘以前的皮肤。根据这一解剖原理及部位，范启申（1985）对皮瓣的切取进行改进，并命名为侧胸部皮瓣，临床应用108例获得较好的效果。范启申（1986）根据肩胛血管发出的旋肩胛血管及胸背血管的特点，首先报道了肩胛侧胸联合皮瓣的临床应用，该皮瓣能切取长达70 cm，这是文献报道中吻合血管最长的皮瓣。
【应用解剖】
侧胸部皮瓣位于腋下侧胸部，其营养血管来自肱动脉、腋动脉发出的直接皮动脉（胸外侧动脉）或胸背动脉的侧胸皮动脉，伴行静脉有1～2条。
1.直接皮动脉 直接皮动脉行走于皮下组织中，行程较长（平均120 mm），外径较大（平均1.5 mm），行程中向两侧发出分支（8～12条），供应皮肤及皮下组织营养。常见的直接皮动脉有以下几条。
（1）肱胸皮动脉：发自肱动脉或肱浅动脉上端，经腋窝到达皮瓣区，出现率为37%。起始处外径为1.6 mm。体表投影多数沿胸大肌下缘向前下内走行，达锁骨中线第5～6肋间。
（2）腋胸皮动脉：发自腋动脉，浅出达皮瓣区，出现率为15%。起始处外径为1.4 mm。体表投影大部分沿中线走行，达第5～6肋间，小部分沿胸大肌下缘走行，达锁骨中线第五至第六肋间。
（3）肩胛下皮动脉：发自肩胛下动脉，达侧胸部皮瓣区，出现率为7%。起始处外径为1.5 mm。体表投影沿腋中线走行，达第5～6肋间。
2.间接皮动脉 为营养肌肉的血管发出的皮动脉，它们与直接皮动脉间有吻合，滋养侧胸部皮肤。其中来自胸背动脉的侧胸皮动脉恒定，且供皮范围大，以肩胛下动静脉为蒂，以胸背动静脉外侧支及侧胸皮动静脉为轴在侧胸部设计皮瓣。
3.胸背动静脉 是肩胛下动静脉发出旋肩胛动静脉之后另一较大的分支。胸背动静脉沿中线下行，距腋后襞下方10 cm，背阔肌前缘后2 cm处，相当于肩胛骨下角，胸背动静脉进入背阔肌后分为内、外侧支。外侧支沿背阔肌前缘2～3 cm内下行，并发出皮肤穿支供应皮肤。肩胛下动脉或胸背动脉还发出侧胸皮动脉，因此胸背动脉能供应背阔肌前方侧胸部皮肤营养。血管蒂长度：胸背动静脉从入背阔肌肌内至旋肩胛动静脉处为5～6 cm，至肩胛下动静脉处为8～12 cm。胸背动静脉外径：动脉平均为2.7 mm，静脉平均为3.4 mm。胸背动脉外侧支：距肌肉外侧缘平均为2.1 mm。其外径：动脉平均为0.8 mm，静脉平均为1.0 mm（图4-9-1）。
图4-9-1 侧胸部皮瓣血管解剖
【适应证】
（1）四肢、腹部、头颈部皮肤软组织缺损，伴有骨、关节、血管、神经、肌腱、器官等组织裸露者，修复长40 cm左右创面最理想。
（2）四肢长骨慢性骨髓炎伴皮肤软组织缺损者，用背阔肌肌肉充填骨缺损，所携带皮瓣修复皮肤缺损。
【手术方法】
1.皮瓣设计 在腋顶部触及腋动脉搏动点向下做长为5～6 cm的“Z”形切口，根据所需要皮瓣的大小，在腋下胸大肌与背阔肌之间设计梭形皮瓣，其前界可达锁骨中线，后界达腋后线，下界达髂嵴（图4-9-2A）。
2.手术步骤
（1）显露血管蒂：沿腋部切口线切开皮肤、皮下组织，显露腋动脉及肱动脉始部。寻找直接皮动脉。如直接皮动脉很细或缺乏，则解剖肩胛下动脉，于旋肩胛动脉下寻找胸背动脉，确定以肩胛下动脉为蒂，以胸背动脉外侧支及侧胸皮动脉营养侧胸部皮瓣，以此血管为轴心调整皮瓣切口线（图4-9-2B）。
图4-9-2 侧胸部皮瓣切取示意图
A.皮瓣设计；B.显露血管；C.皮瓣切取；D.形成以肩胛下血管为蒂的皮瓣
（2）以直接皮动脉为蒂切取侧胸部皮瓣：根据皮动静脉走向调整皮瓣切口线，切开皮肤至肌膜，从远向近掀起皮瓣，形成带血管蒂的岛状皮瓣（图4-9-2C）。
（3）以肩胛下血管为蒂切取侧胸部皮瓣：切开皮瓣的前缘及远侧，将皮瓣翻向背阔肌，继续向背阔肌深面外侧解剖出血管神经入口处。此入口距肩胛下血管起点处平均8.7 cm，距离背阔肌外侧缘平均为2.6 cm。先由此入口向上解剖出胸背血管神经，结扎旋肩胛血管，使肩胛下血管游离，再将胸背神经游离出来并保护之。继之再从血管神经入口处向远处解剖，约98%的背阔肌血管神经在肌肉入口处分成两大支，分布于肌肉与皮肤。切断胸背血管至前锯肌的分支。在背阔肌深面可见胸背动脉外侧支沿背阔肌外侧缘的肌纤维下行。沿背阔肌外侧缘以内3 cm切取背阔肌，使其正好包裹外侧支。切开皮瓣后缘，由远向近掀起皮瓣，使成以肩胛下血管为蒂的岛状侧胸部皮瓣（图4-9-2D）。
（4）以肩胛下血管为蒂切取肩胛侧胸部联合皮瓣：于腋部解剖出腋动静脉，再解剖出肩胛下动静脉及其发出的旋肩胛动静脉与胸背动静脉分支。以胸背动静脉为蒂在侧胸部切取侧胸部皮瓣，使皮瓣带宽3 cm背阔肌（正好包括胸背血管的外侧支）。以旋肩胛动静脉为蒂在肩胛部切取皮瓣，将该皮瓣通过三边孔抽至腋部。将两个皮瓣的近端缝合，即形成以肩胛下血管为蒂的肩胛侧胸部联合皮瓣。如在设计时将两个皮瓣的近端相连，即形成一个完整的皮瓣，当在侧胸部及肩胛部分别完成侧胸部皮瓣与肩胛部皮瓣切取后，切断背阔肌近端，即形成以肩胛下血管为蒂的肩胛侧胸部联合皮瓣，将切断的背阔肌缝合，以免背阔肌的功能受限。
（5）皮瓣转移：供受区之间打皮下隧道，皮瓣经隧道引至受区，血管蒂勿扭转、迂曲、成直角或压迫。观察皮瓣血运良好时，方能将皮瓣覆盖创面，缝合皮缘，血管蒂处置引流管。(https://www.daowen.com)
（6）皮瓣移植：切断血管蒂，皮瓣移植到受区，先固定皮瓣，在手术显微镜下，以9-0无损伤缝合线，精确无误地吻合血管，争取一次吻合成功。
（7）闭合伤口：供区有时需植皮，需行打包固定。
【典型病例】
病例一：侧胸部皮瓣修复胫骨裸露。
患者男性，8岁。左小腿创伤后皮肤软组织缺损，胫骨裸露、骨坏死1.5个月。创面为19 cm×10 cm。入院后创面经充分准备，在硬膜外麻醉下对创面进行彻底清创，切除坏死骨周围的瘢痕、溃疡等炎性组织；对坏死骨表面进行薄层切除。设计与切除侧胸部皮瓣20 cm×11 cm，切断血管蒂，皮瓣移植到患侧小腿，肩胛下血管与胫后血管近端吻合。术后皮瓣完全成活，供受区创面一期愈合。术后7年复查，供区瘢痕基本消失，肩关节上举功能正常。患腿外观与功能恢复正常，胫骨骨折线消失，骨髓腔通畅，骨皮质厚度与骨密度正常，骨干及骺端发育正常（图4-9-3）。
病例二：肩胛侧胸部联合皮瓣修复下肢巨大瘢痕皮肤。
患者男性，23岁。左下肢创伤后致大腿后内侧软组织严重挫伤、肌肉缺损、股骨中段开放性骨折、股动静脉断伤、膝关节后侧致外踝软组织挫伤。急诊处理后感染，经4次植皮封闭创面，保住了肢体，但下肢从大腿中上1/3交界处后内侧经腘窝至小腿后外侧为55 cm×10 cm硬性瘢痕，其瘢痕与肌腱、腓骨紧贴，反复破溃，足背动脉不能触及，但足部完整，感觉正常，患者拒绝截肢。在全身麻醉下切除瘢痕，创面为60 cm×10 cm。切取右侧肩胛部皮瓣25 cm×9 cm及侧胸部皮瓣45 cm×10 cm，将两个皮瓣的近端缝合，即形成肩胛侧胸部联合皮瓣70 cm×10 cm。切断肩胛下血管，将皮瓣移植到患腿，采用双小腿平行对侧胫后血管桥接移植法修复，术后皮瓣完全成活，创面一期愈合。术后6周患腿将桥接的皮管切断，切开包含胫后血管的皮管，将胫后血管与原胫后血管远端断端吻合，将皮管的皮肤展平缝回原皮肤缺损处，为“暂借血供与皮肤”，使健侧小腿血供与皮肤外观不受影响。术后5年复查，供区肩关节功能恢复正常，患腿功能恢复正常（图4-9-4）。
图4-9-3 侧胸部皮瓣修复胫骨裸露与坏死
A.术前胫骨裸露与坏死；B.侧胸部皮瓣设计；C.形成岛状侧胸部皮瓣；D.术后7年供区恢复正常；E.术后7年患腿恢复正常；F.术后7年胫骨恢复正常
图4-9-4 肩胛侧胸部联合皮瓣修复下肢巨大瘢痕创面
A.下肢后侧瘢痕皮肤；B.肩胛侧胸部联合皮瓣设计；C.掀起肩胛部皮瓣；D.掀起侧胸部皮瓣；E.肩胛部皮瓣经三边孔抽至腋部；F.术后5年供区功能正常；G.术后5年患腿功能恢复正常
病例三：侧胸部皮瓣修复前臂瘢痕皮肤。
患者男性，23岁。左前臂创伤后瘢痕挛缩致腕背伸畸形1.5年。瘢痕切除后创面为35 cm×16 cm。由于创面较宽，准备行肩胛侧胸部联合皮瓣并联修复。在全身麻醉下，于肩胛部与侧胸部设计及切取完整的肩胛侧胸部联合皮瓣38 cm×10 cm，当肩胛与侧胸部皮瓣的两部分完全游离后，切断背阔肌，肩胛部皮瓣抽至腋部，即形成以肩胛下血管为蒂的岛状肩胛侧胸部联合皮瓣。缝合切断的背阔肌。切断血管蒂，将皮瓣移植至受区，联合皮瓣于中间折叠后，皮瓣的侧胸部分覆盖于前臂的掌桡侧与虎口部，皮瓣的肩胛部分覆盖于前臂的背尺侧与掌背部。供区直接缝合。术后皮瓣完全成活，创面一期愈合。术后6年复查，前臂皮肤覆盖正常，虎口开大满意，供区功能恢复正常（图4-9-5）。
图4-9-5 肩胛侧胸部联合皮瓣修复前臂瘢痕皮肤
A.前臂瘢痕皮肤；B.肩胛侧胸部联合皮瓣设计；C.形成带肩胛下血管为蒂的岛状肩胛侧胸部联合皮瓣；D.供区创面与皮瓣移植；E.术后6年供区功能恢复正常；F.术后6年皮瓣外观好，虎口开大满意
【注意事项】
（1）侧胸部皮瓣的血管供应为多源性，血管蒂选择的正确与否，关系到皮瓣的成功与否，因此术中正确选择血管蒂非常重要，要选择血管蒂长、且外径粗的动静脉。据Bardet报道，先在腋动脉处寻找直接皮支。如皮支过细或缺损，再应用胸背动脉的肌穿支营养皮瓣，这种解剖费时、复杂，且不易成功。范启申改进如下：如腋动脉无直接皮支，则在腋部解剖出肩胛下动脉后，切开皮瓣的前缘及下端向后掀起，带宽2～3 cm的背阔肌，依靠胸背动脉外侧支的皮穿支及胸背动脉发出侧胸皮动脉营养皮瓣，则皮瓣血运不会发生问题，且游离过程中不需寻找皮支。手术简化，缩短了皮瓣切取时间。
（2）在背阔肌前缘设计皮瓣，并包括此肌外缘内2～3 cm，使胸背动静脉外侧支包括在皮瓣内。
（3）在腋部寻找到肩胛下血管后，分离并结扎旋肩胛血管及前锯肌血管，将胸背血管追溯至入肌肉口处。
（4）切开皮瓣前缘及远端向后翻向背阔肌，在此肌外缘内2～3 cm处内面清楚见到胸背动静脉的外侧支纵向走行，切开包括此血管束的皮瓣后缘，逆行翻向腋下。
（5）供区创面彻底止血后方可直接缝合，伤口放置引流管，以免皮下积血形成血肿。如切取的皮瓣较大或对女性患者直接缝合而引起乳房变形时，可用皮片覆盖创面，同时要限制同侧上肢的活动，以免影响皮片成活。
（范启申 周祥吉）