脐旁皮瓣
脐旁皮瓣是以腹壁下血管为蒂。该皮瓣于1983年由Taylor首先报道临床应用成功，称之为扩大的腹壁下动脉皮瓣。由于腹壁下血管在脐旁发出许多肌皮支分布于皮肤，并有较粗的肌皮支在脐旁穿过腹直肌鞘后走向外上方，指向肩胛下角。加之血管蒂均采用腹壁下血管，且常带有一定的血管周围部分腹直肌肌袖，故有人称之为腹直肌皮瓣或胸脐皮瓣。王成琪认为，不论是切取脐旁部皮瓣，还是延伸至胸肋部皮肤，虽然切取皮瓣的范围可大可小，皮瓣轴心及皮瓣形式有所不同，但均为以腹壁下血管为蒂作移植或转移，并且供应皮瓣的血管多在脐旁穿过腹直肌前鞘分布于皮肤，故其命名以脐旁皮瓣为宜。如果携带腹直肌作为移位或填充而用的皮瓣，仍应称之为腹直肌皮瓣；否则，携带少量肌袖或切取单纯皮瓣、以采用皮肤为主要用途的皮瓣，不论皮瓣为斜行的扩延至胸肋部的脐胸部皮肤，还是以横行的到脐腰部皮肤以及纵行的腹前部皮肤，均应称之为脐旁皮瓣。这更符合皮瓣以主要部位并兼顾主要血管而命名的原则。
【应用解剖】
脐旁皮瓣的血供解剖学研究，早在1974年Taylor在研究腹直肌皮瓣时，从腹壁下动脉注射墨汁，就发现皮肤染色可达胸肋部，脐旁有许多皮支血管穿出腹直肌前缘供养皮肤。并根据主要的皮穿支血管的走行设计了从脐到肩胛下角连线为轴线的皮瓣。其远端可达腋中线。国内刘增智等于1986年亦进行该皮瓣血供的解剖学研究，其结果与Taylor相似。他在34具尸体腹壁下血管的解剖中发现，脐旁有较粗的皮穿支血管，向上指向肩胛骨下角走行。
1.腹壁下动脉 腹壁下动脉多数起于髂外动脉的前壁，少数起于股动脉。起点在腹股沟韧带上方者占60%，距腹股沟韧带平均为0.7 cm；平腹股沟韧带者占31%；在腹股沟韧带下方者占8%，平均距腹股沟韧带1.3 cm。
（1）腹壁下动脉的行程：自起点发出后，经腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，斜向内上行，经腹直肌外侧缘至腹直肌后方，继续向上行5 cm，经半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直鞘后叶与肌之间上升至脐部或其附近形成终末支。在半环线处，腹壁下动脉位居腹直肌中1/3者占50%，居外1/3者占47%，居内1/3者占3%。平脐部附近，腹壁下动脉主干或其主要终支居腹直肌中1/3者占82%，居外1/3者占15%，居内1/3者占3%。
（2）腹壁下动脉的分支：腹壁下动脉干若以腹直肌外侧缘相交点为中心，有一段平均长约4.5 cm的无血管分支段。在此段以前的分支，即腹壁下动脉起始部附近，主要有发往腹直肌、腹膜和髂嵴等处的小支。腹壁下动脉多数于半环线附近开始有较大的分支，少数于接触腹直肌后就有较大的分支入腹直肌。动脉主干入半环线以后，沿途有节段性分支发出，除至腹内斜肌与腹横肌之间的肌支和至腹直肌的分支外，主要有肌皮动脉穿支。在每侧腹直肌鞘的前面有排列较整齐的内外两侧、上下4～5排的血管束。内侧支多从腹直肌鞘内1/3穿出，且垂直穿过浅筋膜到达皮肤，管径较小，行程较短，供应腹直肌前面的皮肤。外侧支多自腹直肌鞘中1/3穿出，斜行向外上方，经浅筋膜到达皮下，管径较粗，行程较长，供应腹前外侧部皮肤。这些分支呈放射状排列，在脐以上的分支走向外上，在脐以下的则横行分布。在这些分支中，最粗最长的血管分支均在脐周（即第二、第三排血管的外侧支），外径为0.8 mm左右，长为7～12 cm。这些较粗长的分支，是脐旁皮瓣的主要营养血管。由于这些肌皮动脉在穿行腹直肌的行程中发出许多小支入肌肉，主支即穿支，垂直穿过腹直肌前鞘至皮肤，由于肌支与皮肤很难分离，因此在分离分支穿出处时，操作必须细致，并在血管周围应保留少量肌袖，以免损伤皮穿支血管。
（3）腹壁下动脉外径及蒂长：腹壁下动脉起始处的外径约为2.6 mm，与腹直肌外侧缘相交处约为2.2 mm，在半环线处约为1.8 mm，在脐平面约为1.3 mm。腹壁下动脉血管蒂的长度，从腹壁下动脉起点至腹直肌外侧缘相交处长约10.9 cm，从起点至半环线长约16 cm，均可作为皮瓣血管蒂估计长度。
（4）腹壁下动脉与邻近动脉的吻合：腹壁下动脉与邻近动脉主要有深、浅两层吻合。深部吻合在肌层内，上方与腹壁上动脉肌支相吻合，外侧在腹内斜肌、腹横肌及腹外斜肌处与下部肋间动脉或腰动脉的肌支吻合。浅层吻合在皮下，分别与腹壁上动脉、肋间动脉皮支、腰动脉皮支、腹壁浅动脉及旋髂浅动脉吻合。腹壁上血管是腹壁下动脉在前腹壁的主要吻合血管（图4-11-1）。腹壁上动脉为胸廓内动脉的直接延续，大部分在肌支内于脐附近和腹壁下动脉分支吻合。起点至肌门的血管平均长46 mm，起点外径为2.1 mm，肌门处外径为1.9 mm，肌门与人体正中线的距离为37 mm。伴行静脉多数为两条，起点静脉外径为2.3 mm，肌门处外径为1.3 mm。
图4-11-1 脐旁皮瓣血供
（5）腹壁下动脉的血供范围：从尸体血管分支分布所能到达的范围进行计算，腹壁下动脉肌皮支分布上达脐上6 cm，下至脐下10 cm，内至正中线，外侧距脐约14 cm，外上方可达腋中线附近约25 cm。
2.腹壁下静脉 多数有内、外侧两支与动脉伴行，两个伴行静脉间有不少吻合支横跨动脉。内侧伴行静脉明显粗于外侧伴行静脉。在腹股沟韧带处，内侧伴行静脉外径约为2.7 mm，外侧伴行静脉约为1.4 mm；在与腹直肌外侧缘相交处，内侧伴行静脉外径约为1.5 mm，外侧伴行静脉约为0.8m m；在脐平面，内侧伴行静脉外径为0.9 mm，外侧伴行静脉约为0.5 mm。因此，常用内侧伴行静脉为血管蒂进行吻合。
【皮瓣设计】
由于腹壁下血管口径较粗，蒂较长，在脐旁有许多较粗而长的分支穿出腹直肌鞘供养皮肤，并与腹壁上动脉、肋间动脉以及胸背动脉的终支相吻合。因此，以腹壁下血管为蒂，可以设计各种不同形式的皮瓣进行移植。
1.脐上部斜行皮瓣 以脐旁较粗而向上外侧走行的皮动脉为轴心血管，从脐至肩胛骨下角的连线为轴线设计皮瓣，可达30 cm×20 cm，甚至长达40 cm。此皮瓣较长且面积大，携带肌组织较小，适用于四肢大面积皮肤缺损的修复，乃为临床修复大面积创面常切取的皮瓣供区（图4-11-2）。
图4-11-2 脐旁部皮瓣设计示意图
2.脐旁横行皮瓣 由于腹壁下血管脐旁皮穿支与腰动脉皮支有吻合，可设计由脐向两侧延伸的横行皮瓣。此皮瓣虽然切取范围较上一种小，但供区宽度不超10 cm者，多能直接拉拢缝合封闭创面。这是其优点。
3.腹前部纵行皮瓣（腹中部皮瓣） 利用腹壁下动脉的内、外侧两列皮支以及与腹壁上血管的吻合，可设计脐旁腹前部纵行皮瓣。并且供区多能直接缝合封闭创面。
4.腹直肌肌皮瓣 采用腹直肌肌皮瓣，可用来修复凹陷性缺损，如四肢创伤所致凹陷性的软组织缺损或肿瘤切除术后的凹陷性缺损，以及慢性骨髓炎病灶清除术后作为填充缺失的骨组织，同时修复皮肤缺损。由于腹直肌是由胸7至腰1脊神经前支呈节段性支配，神经分支细小，不易吻接，故不宜做腹肌功能重建使用。
5.骨皮瓣 受区需要一部分骨质时，可切取上方第9～10肋骨，或两侧可带部分髂嵴的骨皮瓣移植。
【适应证】
（1）四肢大面积的皮肤缺损所致的早期创面或晚期瘢痕切除后的创面修复。
（2）头颈部大面积皮肤缺损创面的修复。
（3）慢性骨髓炎病灶清除术后需要肌肉填充的创面修复。
（4）需要带部分骨质的创面修复者。(https://www.daowen.com)
（5）局部转移可用于：①大腿上部创伤、瘢痕以及肿瘤切除后的创面修复。②髂腰部附近创面修复。③会阴部创面修复或阴茎、阴道成形再造等。
【手术方法】
（一）脐旁皮瓣游离移植
1.皮瓣设计 标记腹壁下血管行程轴线及皮瓣切取范围，由腹股沟韧带内侧2/5与外侧3/5交点与脐的连线，是腹壁下动脉干行程的体表投影线；脐与耻骨结节连线的中、下1/3交点处，是腹壁下动脉与腹直肌外缘相交处。用甲紫标记出。再用多普勒探测脐旁血流声最响处，为脐旁较粗的皮穿支；并顺此点向远伸，即从脐指向肩胛骨下角探测，以测出皮支血管走行方向。再以此为中心，标记出所要切取的皮瓣范围。
2.手术步骤
（1）解剖血管蒂：沿腹壁下血管的体表投影标记线，从脐向下斜向腹股沟韧带，切开皮肤和腹直肌前鞘，然后顺腹直肌内侧向腹直肌深面分离，并将腹直肌向外侧拉开，即可发现腹壁下动脉及其伴行静脉的走行，再顺血管蒂向下分离达足够长度，遇有分支予以结扎切断。血管蒂分离完毕后，再顺血管走行向脐部分离，当血管进入腹直肌内并有分支入肌时，即应保留一定的肌袖于血管周围，并将皮支穿过腹直肌前鞘处的鞘膜切开，或保留一小部分于血管周围。此时皮瓣和血管蒂已完全解剖分离。检查皮瓣的血运，温盐水纱布覆盖备用。
（2）切取皮瓣：一般先从皮瓣的远侧端切开皮肤，直达深筋膜下，沿肋间肌和腹外斜肌表面，向脐部解剖分离，分离过程遇有肋间动脉皮支，可稍加分离予以切断结扎，较粗的分支，可留长线标记备用。当分离至腹直肌外缘时，应特别细致，发现血管的皮支予以保护，不可损伤。
（3）皮瓣移植：皮瓣切取后，与受区血管吻合，可修复较大范围创面。切取皮瓣宽度不超过8～10 cm者，可通过皮下潜行分离后，直接拉拢缝合封闭创面。若创面过宽，可先游行分离皮肤，尽量向中心位靠缝合固定，缩小的剩余创面，再行皮片植皮封闭。
但封闭创面之前，腹直肌区域必须注意加强修复，以免腹疝发生。先将剩余的腹直肌拉拢缝合，尤其是半环线附近，注意肌肉的修复，然后再将腹直肌前鞘拉拢缝合。
（二）脐旁皮瓣移位术
1.皮瓣设计 以脐旁皮瓣阴茎再造为例，以脐下3 cm、旁开腹中线2 cm为起点，该点至肩胛骨下角为轴线设计皮瓣。皮瓣由a、b、c 3个部分构成，皮瓣a供形成尿道，皮瓣b供形成阴茎体，皮瓣c作为再造阴茎的蒂瓣（图4-11-3A）。
图4-11-3 脐旁皮瓣阴茎成形术
A.皮瓣设计；B.尿道形成；C.植入尿道支撑；D.完成阴茎再造
2.手术步骤 硬膜外麻醉，患者取平仰卧位。先在皮瓣ab邻接处切除10 cm×0.5 cm的一条表皮和真皮。然后全层切开皮瓣外侧部分皮肤至腹外斜肌腱膜浅面，向脐掀起皮瓣。在距腹直肌鞘外侧缘1～2 cm处，可见2～3支较粗大的脐旁穿支进入皮瓣。选用最粗大的1～2支作为皮瓣的轴心血管加以保护，注意务必包含脐旁皮动脉。按设计将整个皮瓣及脐下腹正中切口切开，显露腹直肌前鞘。然后在选用的穿支旁开1～2 cm处，梭形切开前鞘并向下延长切口，在腹直肌与后鞘之间显露腹壁下动静脉，并循血管向髂外动脉始发点追溯解剖，直至所需血管蒂的长度。注意，在脐旁穿支穿出腹直肌及前鞘处，解剖该段血管蒂且使带肌袖1～2 cm，以免损伤血管蒂。至此形成以腹壁下血管及其脐旁穿支为蒂的岛状脐旁皮瓣，将其转移至再造阴茎受区。皮瓣a皮面朝里，间断皮内缝合卷成尿道（图4-11-3B）。皮瓣b皮面朝外，包绕尿道间断缝合形成阴茎体，两皮瓣间植入肋软骨或硅胶棒作为支撑物（图4-11-3C）。在距原尿道口0.5 cm处环形切开皮肤及皮下组织，两侧切缘略做皮下分离。其内侧切缘与再造尿道近端切缘以皮内缝合吻接尿道，再造尿道远端切缘与阴茎体远端切缘缝合形成新的尿道外口。将支撑物近端与残留阴茎海绵体或耻骨前筋膜缝合固定，完成阴茎再造（图4-11-3D）。腹直肌鞘切口以“8”字法缝合，供皮瓣区直接缝合或以中厚皮片移植修复创面。
【典型病例】
患者男性，24岁。因阴茎肿瘤切除后阴茎缺损要求阴茎再造。入院后在连续硬膜外麻醉下行左脐旁皮瓣带蒂转移阴茎再造术。手术一次完成。术后再造阴茎全部成活，外形满意，排尿通畅（图4-11-4）。
图4-11-4 脐旁皮瓣阴茎再造
A.术前；B.皮瓣掀起，箭头示脐旁穿支血管；C.形成腹壁下血管为蒂的脐旁皮瓣；D.再造阴茎术后
【注意事项】
（1）封闭供区创面，应先修复半环线附近腹直肌及其鞘膜，然后向脐部修复，使腹直肌前鞘尽量修复并加强之，以免腹壁疝发生。
（2）皮瓣转移时注意血管蒂要松紧合适，放置平整，避免扭曲、受压等。
（3）术后防止猛烈咳嗽等过度增加腹压的动作。
（王成琪 袁湘斌）