腹部皮瓣
腹部皮瓣可以腹壁浅血管为蒂，也可以旋髂浅血管为蒂（也称髂腹股沟皮瓣），还可以这两组血管双重血供形成腹部皮瓣。该部位皮瓣于1973年由Daniel和杨东岳先后应用吻合血管游离移植成功，也是世界上最早的游离皮瓣获得成功的皮瓣之一。该部位形成的皮瓣面积大，切取方便，供区部位较隐蔽，术后无功能障碍。但由于腹壁浅动脉解剖不太恒定，常有变异，血管口径较细，目前作为游离移植应用较少，但作为带蒂转移仍为常用皮瓣之一。
【应用解剖】
腹壁浅动脉、旋髂浅动脉有95%起于股动脉，发出点在腹股沟韧带下方5 cm以内，可以单独起始，亦可共干发出。腹壁浅动脉自股动脉发出后，指向脐部，可分为内、外两支。在深筋膜深面走行约1.0 cm后，穿过筛筋膜或阔筋膜进入浅层，多在股动脉起始点内侧约1.0 cm处跨过腹股沟韧带进入腹壁，然后垂直上行，约2/3腹壁浅动脉可达下腹部上半，其中一半可越过脐。内侧支出现率为86%，外径平均为1.0 mm，内侧支主要分布本侧下腹部内侧半。外侧支出现率为66%，外径平均为0.9 mm，该支主要分布于本侧下腹部外侧半（图4-12-1A）。旋髂浅动脉可分为深、浅两主支。浅主支出现率为86%，外径平均为0.8 mm。浅主支在筋膜深面行走0.5 cm即穿出阔筋膜，向髂前上棘方向走行，可远达棘上10 cm处，超过脐平面，浅主支主要分布于腹股沟外侧半（图4-12-1B）。深主支出现率为100%，外径平均为1.0 mm。深主支在深筋膜下沿腹股沟韧带下方走行，在髂前上棘附近穿出深筋膜，转向外下进入臀部，主要分布于股外侧上份及臀部。腹壁浅动脉和旋髂浅动脉的伴行静脉均略粗于动脉，两组血管的分支相互吻合极为丰富，并与腹壁下动脉穿支、肋间动脉、肋下动脉、胸外侧动脉及腰动脉等皮支吻合，因此皮瓣供区范围大。腹壁浅静脉、旋髂浅静脉与动脉伴行，两根动脉均缺如者约占3%。设计和切取皮瓣时需考虑这些解剖因素。
图4-12-1 腹部皮瓣血供示意图
A.腹壁浅动脉血供示意图；B.旋髂浅动脉血供示意图
【适应证】
（1）局部转移修复会阴部软组织缺损及大粗隆部压疮。
（2）一期再造阴茎，适用于各种类型的阴茎缺损，但腹部脂肪较多、较厚者不宜采用。
（3）带蒂交叉移植修复手部创面。
（4）游离移植适用于修复远处软组织缺损。
【手术方法】
1.皮瓣设计 术前用多普勒测定腹壁浅动脉及旋髂浅动脉并标记出血管行程。从腹股沟韧带中点下方股动脉搏动最明显处分别至脐部及向髂前上棘方向做连线，前者大致为腹壁浅动脉的体表投影，后者为旋髂浅动脉的体表投影。以此为轴标记出皮瓣范围。若所需皮瓣面积较小，可只选择其中一组血管为蒂。以旋髂浅动静脉为蒂所形成的皮瓣厚度薄于以腹壁浅血管为蒂的皮瓣。如所需皮瓣面积较大，可将两组血管均包括在皮瓣内。皮瓣可切取范围上界平脐，内侧为腹中线，外侧可越过髂前上棘，下界在腹股沟韧带下2～4 cm。
2.手术步骤(https://www.daowen.com)
（1）带蒂皮瓣的切取：采取逆行切取较为方便。按设计线切开皮瓣远端及两侧，在腹外斜肌筋膜表面从远端向近端分离掀起皮瓣，借助手术无影灯光向皮肤照射，可从皮下脂肪面观察到轴心动静脉的走向，根据血管走向分离形成皮瓣的蒂部。
（2）游离皮瓣的切取：从腹股沟韧带下，在股动脉搏动处切开6～8 cm长的纵行切口，分离出大隐静脉及其分支。沿股动脉纵行切开鞘膜，自股动脉远端向近端仔细解剖从股动脉发出的腹壁浅动脉和旋髂浅动脉，分离出2～3 cm，观察两动脉走向及外径，以便确定所选择的血管蒂，根据血管走向及时调整皮瓣位置。再沿皮瓣四周切开皮肤，直达腹外斜肌筋膜。在腹外斜肌表面，自上而下将皮瓣掀起，当分离至腹股沟韧带附近时，应特别细致，因为腹壁血管穿过腹股沟韧带时比较固定，容易损伤血管。应从腹股沟韧带上、下看清楚血管的行程，在穿过腹股沟韧带处连同韧带一同切下，不要从韧带内强行分离，以免损伤血管。将皮瓣完全掀起准备移植。供区创面宽度在10 cm以内可直接缝合，不能直接缝合者可用皮片修复。
【典型病例】
患者男性，35岁，外伤后阴茎完全缺损半年后入院。在硬膜外麻醉下，应用左侧腹部皮瓣再造阴茎。皮瓣长12 cm，宽14 cm，蒂长10 cm，筋膜血管蒂宽3 cm，皮瓣内含有腹壁浅血管和旋髂浅血管。皮瓣外侧部分宽3.5 cm，皮面朝内卷成管状形成尿道，内侧部分皮面朝外包绕尿道形成阴茎体。术后排尿通畅，性生活满意，妻子先后两次怀孕（图4-12-2）。
【注意事项】
（1）因腹壁浅动脉及旋髂浅动脉有一定的变异，术前需用多普勒测定血管走向情况。准备行游离移植时，应先显露血管蒂，观察血管走向及其外径，如腹壁浅血管口径太细不宜选用，可再显露旋髂浅血管，认为适宜移植时，再切取皮瓣。
（2）带蒂移植，可采用逆行分离掀起皮瓣，边分离边应用透光试验确定皮瓣内血管走向，并及时根据血管走向调整皮瓣范围及蒂部位置，蒂部血管不需游离出来。
（3）下腹壁越靠近脐部脂肪越厚，髂部脂肪最薄，设计皮瓣时应考虑到此特点。
（4）腹壁浅血管及旋髂浅血管口径较细小，血管蒂较短，目前选其做游离移植应用较少，主要是用于带蒂局部转移或交叉移植。
图4-12-2 腹部双血管蒂皮瓣再造阴茎
A.术前；B.阴茎再造术后，排尿通畅
（袁湘斌）