腹直肌肌皮瓣
Drever（1977）首先描述了以腹直肌及其滋养动脉为蒂的垂直方向的岛状肌皮瓣修复乳房下瘢痕切除后的皮肤缺损。以后，Robbins（1979）、Drever（1981）对这一技术加以改进并用于乳房再造。Hartrampf（1982）又首先应用单侧腹直肌为蒂携带下腹部大块的皮肤脂肪瓣行单侧乳房再造。由于这种方法不仅能为乳房再造提供足够体积的软组织，而且切除了腹部过多的皮肤和皮下脂肪，起到腹部整形的效果，因而日益受到人们的重视。Taylor（1981）对腹直肌及腹壁血供进行了解剖学研究，发现腹壁下动脉在脐旁有较粗大的穿支供养脐旁皮肤，通过对腹壁下血管及其脐旁穿支解剖分离技术的改进，将腹壁下血管为蒂的腹直肌肌皮瓣改造成纯皮肤瓣，称之为胸脐皮瓣或脐旁皮瓣。或带蒂转移，或行吻合血管游离移植，用于胸腹壁、腹股沟及股部皮肤软组织缺损的修复，也可用于会阴部器官的再造，从而拓宽了该组织瓣对组织器官缺损畸形进行修复与重建的范围。笔者自1989年以来，应用脐旁皮瓣再造阴茎35例，熊世文（1991）应用此皮瓣再造阴道7例，均取得满意效果。
【应用解剖】
腹直肌位于腹壁正中线两侧，中间被腹白线分隔，前后被腹直肌鞘包裹，上端附着于剑突前面及第5～7肋软骨，下端附着于耻骨嵴以下的耻骨体前面。腹直肌的前面借腱划与腹直肌鞘前壁紧密相连，腱划多为3个，位于脐平面以上，少数第三腱划位于脐平面之下。成人腹直肌平均长30 cm，上宽下窄，上段宽约7 cm，下段宽约2 cm。腹直肌鞘后壁的下部有明显的半环线，其体表投影相当于脐耻间距的下、中1/3交点平面的上、下1 cm范围内。半环线以下无腹直肌鞘后壁。腹直肌肌皮瓣（rectus abdominis musculo cutaneous flap）血液供养主要来源于腹壁上、下动脉。腹壁上动脉为胸廓内动脉的直接延续，经胸肋三角下达腹直肌，在腹直肌后穿入肌质内，于脐附近与腹壁下动脉的分支吻合。腹壁上动脉的起点平第6肋间隙，或平第7肋软骨或其下缘，起点至肌门的血管平均长46 mm。动脉外径为2.1 mm，伴行静脉两条，其外径约为2.8 mm。腹壁下动脉约于腹股沟韧带上方1 cm处发自髂外动脉的内侧壁，在腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，于腹横筋膜后向内上方斜行，越过腹直肌外侧缘后在肌后方上升，于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后叶与肌质之间上行，至脐旁附近形成终末支，并与腹壁上动脉及肋间外侧动脉皮支吻合。据Moon（1988）报道，半环线以上腹壁下动脉与腹壁上动脉的吻合形式有3种类型。Ⅰ型：腹壁下动脉以1支主要肌内动脉上行与腹壁上动脉吻合（29%）。Ⅱ型：腹壁下动脉约于半环线处以2支肌内动脉与腹壁上动脉吻合（57%）。Ⅲ型：腹壁下动脉以3支肌内动脉与腹壁上动脉吻合（14%）。腹壁下动脉于每侧腹直肌鞘的前面均有排列较为整齐的内、外两组穿支。内侧穿支管径较小，行程较短，供养腹直肌前面的皮肤；外侧穿支多从腹直肌鞘中1/3部穿出，呈放射状斜向外上方，经浅筋膜到皮下，供养腹前外侧皮肤。在这些穿支中，以脐旁穿支较为粗大，一般有2～3支，其中有一支最为粗大，多从腱划处穿出前鞘进入皮下，称为脐旁皮动脉，是脐旁皮瓣的主要供养血管，其外径为0.2～0.8 mm。该动脉走向与肋骨平行，指向肩胛骨下角。腹壁下动脉起始口径平均为3.4 mm，伴行静脉2条，口径平均为2.5 mm（图4-13-1）。
图4-13-1 腹直肌肌皮瓣血供示意图
【适应证】
（1）乳房缺损畸形的修复与再造：乳房因恶性肿瘤如乳腺癌根治术后致一侧乳房缺损，胸壁畸形，可用以腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣带蒂转移再造乳房。
（2）胸壁缺损畸形的修复与再造：由于腹直肌肌皮瓣有良好的血供，可提供皮瓣的面积及组织量大，有较强的抗感染能力，因此，胸壁病变切除范围较少受修复所需皮瓣大小的限制，有利于彻底切除病灶。以腹壁上血管为蒂的腹直肌肌皮瓣可用于胸壁皮肤软组织缺损的修复，以及胸腔手术后感染或胸骨骨髓炎的治疗等。
（3）食管缺损的再造：以腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣和胸三角皮瓣联合构成胸壁外皮管，可用于颈、胸段食管缺损的再造。
（4）会阴部组织器官缺损的修复与再造：以腹壁下血管为蒂的腹直肌肌皮瓣可带蒂转移，用于髂、腹、腹股沟、股部中上段皮肤软组织缺损的修复。经改造设计成的脐旁皮瓣，可用于会阴部器官如阴茎、阴道、阴囊等的再造。
（5）以腹壁上动脉为蒂的腹直肌肌皮瓣及以腹壁下动脉为蒂的脐旁皮瓣，均可作为游离组织瓣吻合血管远位移植，用于头面部、四肢软组织缺损的修复；也可应用携带前鞘的腹直肌皮瓣游离移植，进行跟腱-皮肤缺损的一期修复重建。
【手术方法】
以腹壁上血管为蒂的腹直肌肌皮瓣最常用于乳房再造及胸壁缺损的修复。其设计形式常可分为4个类型，即垂直腹直肌肌皮瓣、横行上腹直肌肌皮瓣、横行下腹直肌肌皮瓣（TRAM皮瓣）及“L”形腹直肌肌皮瓣（图4-13-2）。以横行下腹直肌肌皮瓣乳房再造为例，手术方法如下。
1.皮瓣设计 按照乳房缺损范围在患侧胸壁定b、a、c 3点，健侧胸壁相应点为b′、a′、c′。健侧锁骨中点与乳房下褶皱的交点为d′，患侧对应点为d点。a′和d′间的距离为设计皮瓣宽度的参考值，健侧乳房基底横径为设计皮瓣长度的参考值（图4-13-3）。在腹部从耻骨上1 cm开始，沿腹股沟弧度，按照胸壁确定的参考值设计横椭圆形肌皮瓣。为了腹壁供区整形的需要，将椭圆形上、下两边向外延伸连接形成梭形。标记出对侧腹直肌的宽度及腹壁上、下动脉走向，作为皮瓣的血管肌肉蒂。按图4-13-2C设计肌皮瓣。
(https://www.daowen.com)
图4-13-2 腹直肌肌皮瓣设计类型
A.垂直腹直肌肌皮瓣；B.横行上腹直肌肌皮瓣；C.横行下腹直肌肌皮瓣；D.“L”形腹直肌肌皮瓣
图4-13-3 横行下腹直肌肌皮瓣再造乳房设计示意图
2.手术步骤 患者取仰卧位，全身麻醉，屈髋屈膝15°～30°，上半身抬高15°～30°。先在耻骨上沿设计线切开皮肤、皮下、浅筋膜至肌膜浅层，在此层解剖皮瓣。当分离至血管蒂侧的腹直肌边缘时，切开腹直肌前鞘，显露、结扎并切断腹壁下动静脉及腹直肌，将皮瓣连同该侧腹直肌及部分前鞘一并掀起至脐平面。向上再经血管蒂侧腹直肌切口切开皮肤及腹直肌前鞘，继续向上解剖腹直肌至肋缘水平，使皮瓣的血管肌肉蒂有足够的长度，便于旋转。脐原位保留。切除胸壁瘢痕并向四周剥离，上至锁骨下，内侧至胸骨旁，外侧达腋前线，下抵d点水平。由腹直肌前鞘浅层向胸壁创面剥离，形成足以允许肌皮瓣通过的宽敞的皮下隧道。将切取的下腹部肌皮瓣通过皮下隧道，转移到胸部创面。为矫正锁骨下区再造乳房的扁平感，可将转移的腹直肌肌皮瓣去除表皮埋置在锁骨下区部分，填充于皮下，并用粗丝线将其与b、a、c点缝合固定。超出创面下极的皮瓣部分去表皮后向深面反折，缝合固定在肋骨骨膜上。如此塑形缝合，形成乳房。将切开的腹直肌前鞘折叠缝合，半环线以下可将剩余的腹直肌拉拢缝合，或用生物材料补片修复腹壁缺陷。腹部创面按腹壁整形术广泛剥离，在较小的张力下拉拢缝合。最后重新确定脐的位置，进行脐的重建。
【典型病例】
患者女性，34岁。因左乳腺癌术后乳房缺损5年要求乳房再造。入院后在全身麻醉下，设计双蒂横行下腹直肌肌皮瓣转移行左乳房再造。下腹壁供区按腹壁整形术修复，腹直肌肌皮瓣通过上腹部皮下隧道转移至左胸部塑形再造乳房。术后再造乳房形态满意，腹部达到腹壁整形的效果（图4-13-4）。
【注意事项】
（1）腹直肌肌皮瓣用于乳腺癌术后乳房再造及胸壁瘢痕或缺损修复时，肌皮瓣带蒂转移有两种方式：①单蒂法，通常选择对侧腹直肌为蒂，其优点是可避免患侧因术后放疗对血管造成的损伤而影响肌皮瓣的血供，增大肌蒂的旋转角度，避免扭曲和张力过大，切取肌皮瓣后对腹壁抗腹压作用削弱程度较轻；缺点是肌皮瓣最远端的血供常难以保障。②双蒂法，由于有两侧腹壁上动脉供血，因此能保障整个肌皮瓣的血供；其缺点是肌皮瓣在转移过程中的旋转角度和灵活性均会受到一定限制，扭曲程度及张力相对较大，切取肌皮瓣后下腹壁薄弱，易导致腹疝形成。
图4-13-4 双蒂腹直肌肌皮瓣乳房再造
A.术前左乳房缺如，设计双蒂横行下腹直肌皮瓣；B.切取皮瓣；C.切取皮瓣；D.术后
（2）腹壁半环线以下无后鞘组织，切取腹直肌肌皮瓣后腹壁薄弱，容易发生腹疝。术中必须对保留的前鞘采用加强缝合整形或用生物材料补片修补，以减少腹疝并发症的发生。
（袁湘斌）