腹壁上动脉穿支皮瓣
腹壁上动脉的穿支血管穿出腹直肌来营养上腹部的皮肤，因此，以其穿支血管为蒂的穿支皮瓣可以用于胸骨处及上腹部，甚至下腹部的皮肤软组织缺损的修复。
【应用解剖】
1.腹壁上动脉的血管解剖 胸廓内动脉从锁骨下动脉发出后，沿着胸骨旁0.5 cm处向下走行，在剑突与肋弓的夹角处向下延续为腹壁上动脉，在脐部附近与腹壁下动脉相交通吻合（图4-14-1）。
图4-14-1 腹壁上动脉的解剖
2.穿支血管的解剖 穿支血管的解剖存在着显著的变异性，包括是否出现、口径、位置、皮下走形等，但许多学者对其变异性做了一些研究，显示出来一些规律性：腹壁上动脉的穿支血管主要分布于一个特定的区域内（图4-14-2）：中线与半月线之间、剑突与剑突和脐部中点平面之间；大多数穿支位于腹直肌的内侧（a和b区），更多的穿支是位于剑突旁。比e区更外侧的穿支起源于肋间动脉。平均每一侧有6～7个大于0.5 mm的穿支，至少2个大于1 mm的穿支。虽然许多穿支属于肌穿支，但是也发现一些穿过腹直肌内侧缘的皮穿支和间隔支。
图4-14-2 穿支血管的解剖
【手术方法】
1.探测穿支 因为穿支血管显著的变异性，故需要术前应用MDCTA或者彩色多普勒来完成穿支血管的探测。
2.选择优势穿支血管 根据影像学导航技术所探测穿支血管的结果进行分析，选择距离创面位置最近的，便于带蒂转移；选择口径较粗的穿支，血供丰富利于皮瓣更好的存活。最终选择优势血管作为血管蒂。(https://www.daowen.com)
3.皮瓣的设计 以优势穿支血管穿出肌膜时在体表的投影位置为旋转轴点，根据创面的范围设计皮瓣的大小，根据穿支血管在皮下的走形为轴线设计皮瓣。但是要注意，皮瓣的外侧不能超过腋前线，因为超过此线可能会出现皮瓣远端坏死的风险。
4.皮瓣的切取 根据设计好的皮瓣，首先从其外侧及两侧切开皮肤、皮下直至肌膜表面，小心仔细向内侧分离，寻找穿支蒂，沿途的小血管予以电凝或者结扎，当发现优势穿支血管后，注意要加以保护，防止离断，接着切开皮瓣剩余部分的皮肤至肌膜，并向旋转点仔细分离，形成以穿支为轴点的岛状瓣。优势穿支血管可不必完全游离，可带着少许筋膜组织，防止其撕脱。当皮瓣完全掀起后，沿着旋转轴点顺时针或者逆时针旋转一定角度后（最大可旋转180°），覆盖创面，供瓣区通常可以直接拉拢缝合。
【典型病例】
图4-14-3 胸壁上动脉穿支皮瓣修复胸部创面
A.术前胸部创面及穿支血管探查标记；B.皮瓣切取；C.皮瓣修复创面
患者女性，42岁。胸骨处瘢痕疙瘩10年，伴破溃感染3月。术前应用彩超及MDCTA行腹壁上动脉穿支血管的探测，并选择优势血管后在体表定位标记。根据切除瘢痕疙瘩后继发创面的大小，以优势血管为蒂设计皮瓣。切开皮瓣的远端及一侧，于肌膜表面向近端分离，寻找穿支血管，术中发现优势血管的位置与术前定位一致，遂依次切开皮瓣的另一侧及内侧，掀起皮瓣，查看皮瓣血运良好后，将皮瓣下的脂肪适当取出，修薄皮瓣，再次查看皮瓣血运良好，围绕穿支蒂将皮瓣旋转180°覆盖创面。术后3个月随访，效果满意，瘢痕未复发（图4-14-3）。
【注意事项】
在皮瓣设计前，术前穿支的探测非常重要，关系到手术的成败。皮瓣转移时注意血管蒂要松紧合适，放置平整，避免扭曲、受压等。解剖穿支时，一定要小心谨慎，切勿损伤。如果穿支蒂的长度不够，可以向其源血管解剖，直到足够的长度来满足皮瓣的旋转。
（王 钰）