腹壁下动脉穿支皮瓣
腹壁下动脉穿支皮瓣（deep inferior epigastric perforator flap）是在腹直肌皮瓣和脐旁皮瓣基础上发展而来的新型皮瓣，皮瓣切取层面只包括皮肤和浅筋膜组织，将腹壁下动脉穿支从腹直肌中分离出来，从而保留了腹直肌前鞘和腹直肌的完整，且不损伤支配腹直肌的运动神经，达到了改善皮瓣受区外形与功能的同时最大限度减少了腹部供区的损害。1989年Koshima等首先报道了该皮瓣的临床应用，1994年Allen等将其应用于乳房再造，之后发展成为乳房再造的标准术式。腹壁下动脉穿支皮瓣是临床最早应用的穿支皮瓣，也是目前临床研究和应用最多的穿支皮瓣。
【应用解剖】
腹壁下动脉于腹股沟韧带上方起源于髂外动脉，向内上行经半环线进入腹直肌鞘，在腹直肌内分为内侧支和外侧支上行，沿途有节段性分支发出，除至腹内斜肌、腹横肌和腹直肌的肌支外，主要有肌皮动脉穿支，在每侧腹直肌鞘的前面有排列较整齐的内外两侧、上下4～5组穿支血管，内侧支的穿支多从腹直肌鞘内l/3穿出，且垂直穿过浅筋膜到达皮肤，管径较小，行程较短，供应腹直肌前面的皮肤，外侧支的穿支多自腹直肌鞘中1/3穿出，斜行向外上方，经浅筋膜到达皮下，管径较粗，行程较长，供应腹前外侧部皮肤，这些分支呈放射状排列，在脐平面附近的分支走向外上，在脐以下的多为横行分布。其终末分支分别与腹壁上动脉、肋间动脉、腰动脉、腹壁浅动脉、旋髂浅动脉、旋髂深动脉及对侧腹壁下动脉等穿支的终末分支吻合形成血管网。腹壁下动脉的首选穿支外径为0.8 mm左右，大多位于脐旁2～4 cm、脐下0～2 cm，次选穿支大多位于脐旁1～3 cm、脐下4～5 cm处。
【适应证】
（1）修复四肢、头颈浅表创面。
（2）乳房再造。
（3）胸壁浅表创面修复。
（4）会阴、髋关节周围浅表创面修复或阴茎、阴道成形再造。
【手术操作】
（一）腹壁下动脉穿支皮瓣
1.皮瓣设计
（1）皮瓣设计需依据创面形状、大小、深浅、修复部位以及患者年龄和性别综合考虑。
（2）参考术前彩色多普勒血流探测仪探测标记的腹壁下动脉穿支穿出腹直肌前鞘的体表位置，皮瓣设计必须包括该区域，但由于脐的位置影响，一般不将该点设计为皮瓣的中心点。
（3）腹壁下动脉穿支皮瓣可以任一轴线设计皮瓣，但临床常用的是横行轴线和斜行轴线，即横行切口和斜行切口。横行切口（俗称“比基尼”切口）与腹部皮纹方向一致，位置隐蔽，符合整形外科的设计理念，尤其适合中老年女性乳腺癌患者乳房再造。此类患者大多下腹皮肤松弛、脂肪肥厚，腹壁下动脉穿支皮瓣切取术后腹部可以获得更好的外形。斜行切口瘢痕不及横行切口隐蔽，但在男性患者该切口所能切取的组织量较大，术后有利于切口的直接闭合。
2.手术操作 首先切开皮瓣外侧缘，自外向内解剖皮瓣，浅筋膜层分离，以双极电凝处理腹外斜肌的肌皮穿支血管，小心保护脐旁及其外下方腹直肌段发出至皮瓣的穿支血管，确定穿支后，自穿支血管蒂部切开腹直肌前鞘，在3.5倍放大镜或放大5倍显微镜下，顺穿支血管走行以显微剪仔细分离直至腹壁下血管主干，游离并保护好腹壁浅静脉及支配腹直肌的运动神经支。穿支全程显露后，切开皮瓣内侧缘，同法解剖分离，至皮瓣仅通过穿支血管与供区相连，以血管夹阻断备用的穿支，证实皮瓣血运可靠后，结扎其他穿支、与腹壁上动脉交通支和腹壁下血管沿途分支，根据受区所需血管蒂长度切断、结扎腹壁下血管。皮瓣移植至受区创面，将皮瓣与创缘临时固定数针，手术显微镜下血管断端清创，腹壁下动静脉分别与受区血管吻合，腹壁下动脉伴行静脉为一支或外径较为细小时，同时吻合腹壁浅静脉重建第二套静脉回流系统。皮瓣供区创面彻底止血后，以可吸收线缝合腹直肌前鞘，皮缘充分游离后直接缝合，闭合腹部创口，皮下置管引流。
（二）嵌合腹壁下动脉穿支皮瓣
腹壁下动脉穿支皮瓣只切取皮肤和浅筋膜层组织，适合乳房再造和表浅创面修复，不适合修复合并有深部无效腔的创面，肌皮瓣的肌瓣和皮瓣不能分离，亦不能有效、立体修复。嵌合腹壁下动脉穿支皮瓣是以腹壁下血管为蒂，腹直肌瓣和皮瓣仅通过腹壁下血管穿支相连，肌瓣可自由填充无效腔，皮瓣修复表层创面，达到最为满意的修复效果。嵌合腹壁下动脉穿支皮瓣保留了腹直肌前鞘的完整，不切断支配腹直肌的运动神经，对供区的损害明显小于传统的腹直肌皮瓣。(https://www.daowen.com)
【典型病例】
病例一：腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复骨外露创面。
患者男性，45岁。车祸致左胫腓骨开放粉碎性骨折，骨折内固定术后皮肤坏死，清创后骨与钢板外露，设计腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植，皮瓣面积20 cm×9 cm，皮瓣切取不携带深筋膜、腹直肌前鞘和腹直肌，腹壁下动脉与左侧胫后动脉吻合，其伴行静脉和腹壁浅静脉分别与胫后动脉的2根伴行静脉吻合，皮瓣供区直接缝合，术后皮瓣成活良好，创口一期愈合，术后3个月时随访皮瓣外形不臃肿，皮瓣供区仅遗留线性瘢痕，脐无歪斜（图4-15-1）。
病例二：嵌合腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复足跟创面。
患者男性，3岁。右足轮辐伤，跟后大面积皮肤缺损合并跟骨、跟腱部分缺损。设计嵌合腹壁下动脉穿支皮瓣移植，肌瓣填塞跟骨、跟腱缺损部位，两块穿支皮瓣覆盖皮肤缺损创面，术后创口一期愈合，皮瓣外形恢复良好，供区仅遗留线性瘢痕（图4-15-2）。
【注意事项】
1.切口设计 中老年女性患者大多下腹皮肤松弛、脂肪肥厚，切取组织量大，腹壁下动脉穿支皮瓣切取术后腹部可以获得更好的外形，下腹设计横行切口其纵轴与腹部皮纹方向一致，术后瘢痕小、位置隐蔽，特别适合乳腺癌患者乳房再造。但中青年男性和儿童，下腹可切取皮肤范围较小，皮瓣切取宽度超过6～8 cm即缝合困难或出现会阴的移位与变形，且切取大面积皮瓣时需同时携带双侧腹壁下动脉，否则出现“IV区”坏死，适合选用腹部斜行切口，术后供区均能直接缝合，脐无明显偏斜。
图4-15-1 腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复骨外露创面
A.术前创面；B.皮瓣已游离；C、D.术后
图4-15-2 嵌合腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植修复足跟创面
A.术前创面；B.X线表现；C.皮瓣设计；D.皮瓣游离；E.皮瓣拼接；F.移植术后；G、H.术后1年皮瓣供区与受区外形
2.皮瓣解剖 由于腹壁下动脉的主要穿支位于脐旁2～4 cm、脐下0～2 cm，次要穿支位于脐旁1～3 cm、脐下4～5 cm，自外侧向中线解剖皮瓣容易显露穿支血管，解剖分离至脐旁上述区域时应小心保护每一穿支血管；腹壁下动脉穿支的腹直肌内解剖是腹壁下动脉穿支皮瓣解剖成功的关键，腹壁下动脉穿支纤细，要求术者应用显微外科器械，在放大镜或显微镜下解剖，配备微型双极电凝可减少出血，缩短手术时间，提高手术成功率；腹壁下动脉及其穿支腹直肌内穿行距离较短时，先切断血管蒂，再将血管蒂自穿支穿行的肌间隙引出，可避免常规将皮瓣自肌间隙引出再断蒂而造成的对腹直肌过多分离损伤。
3.静脉危象的预防 由于腹壁下动静脉的穿支血管纤细，静脉管壁菲薄，失去腹直肌和深筋膜的支撑和保护，容易受到压迫和发生痉挛，术中精确吻合腹壁下动脉伴行静脉，理顺血管蒂，建立良好的血管床，尽可能吻合腹壁浅静脉重建第二套静脉回流系统，可以减少静脉危象的发生，提高移植成功率。
（唐举玉）