髂腹部皮瓣
1973年Daniel和杨东岳、顾玉东相继成功地完成了腹股沟与下腹部皮瓣的游离移植。髂腹部皮瓣是腹股沟皮瓣（由旋髂浅血管供血）与下腹部皮瓣（由腹壁浅血管供血）的总称。
由于髂腹部皮瓣具血管变异大、口径细、血管蒂短、脂肪多的缺点，又因新的皮瓣供区不断出现，本皮瓣作为游离移植皮瓣，临床上已很少应用。但由于其供区隐蔽、切取方便、含有知名血管、皮瓣设计不受比例限制等特点，其作为轴型交叉皮瓣修复手及前臂大面积皮肤缺损已日益被普及，也是基层单位处理手部外伤后皮肤缺损的最佳选择方法之一。
【应用解剖】
根据复旦大学医学院解剖教研室100例尸体下腹部血供的解剖研究资料，腹壁浅动脉与旋髂浅动脉分别起自股动脉者有55例，两者共干或腹壁浅动脉与阴部外动脉共干发自股动脉者有39例，腹壁浅动脉与旋髂浅动脉缺如者分别有3例（图4-16-1）。在此100例中，腹壁浅动脉和旋髂浅动脉由股动脉发出者有95例，由股深动脉发出者有4例，由旋髂深动脉发出者仅1例。腹壁浅动脉的外径男性为1～2.3 mm，平均为1.6 mm；女性为0.9～2.5 mm，平均为1.7 mm。旋髂浅动脉的外径男性为0.5～2.9 mm，平均为1.6 mm；女性为0.6～2.8 mm，平均为1.7 mm。
据上述尸体解剖资料，100例中腹壁浅静脉与旋髂浅静脉连接成共干后汇入大隐静脉者有33例，两者分别汇入大隐静脉者有61例，汇入其他静脉者有6例（图4-16-2）。腹壁浅静脉的外径男性为0.5～4.0 mm，平均为2.4 mm；女性为1～5 mm，平均为2.7 mm。旋髂浅静脉的外径男性为1～7 mm，平均为3.4 mm；女性为1～5 mm，平均为2.6 mm。这里要提醒读者注意的是，尸解统计的血管外径均较临床手术时测量的明显增大，这可能与尸解时动脉内加压注射固定剂有关。
图4-16-1 髂腹部皮肤的动脉血管类型
图4-16-2 髂腹部皮肤的静脉血管
髂腹部血供与回流由腹壁浅动脉和旋髂浅动脉及各自的同名静脉完成，为移植成功提供了有利条件。
【适应证】
（1）游离皮瓣移植：①上肢任何部位的大面积皮肤缺损。②皮瓣带髂骨块修复上肢骨皮缺损或做拇指再造。
（2）轴型交叉皮瓣移植：①手及臂下段的大面积皮肤缺损。②游离皮瓣移植或指再植及趾移植失败病例的创面处理。③骨皮瓣再造拇指或其他指。
【手术操作】
（一）游离皮瓣（下腹部皮瓣）移植
1.皮瓣设计 于腹股沟韧带中点下2.5 cm处扪及股动脉搏动点，通过此点做与体轴平行的脐旁平行线（图4-16-3）。腹壁浅血管的行走方向大致与此线相符。此线即为下腹部皮瓣设计时轴心线。在此线上设计皮瓣的长与宽。但皮瓣的内侧界不应超过腹中线，上界一般不超过脐平线。皮瓣长度一般为25 cm。若超过此长度，则可做脐上部分的延迟术或缝接脐上的胸外侧动脉，以保证皮瓣的血供。皮瓣面积最大为40 cm×9 cm，最小为6 cm×4 cm，平均为20 cm×7 cm。皮瓣游离解剖面在腹外斜肌腱膜的浅面。
2.手术操作
图4-16-3 髂腹部皮瓣设计
（1）皮瓣切取：在股上端沿股动脉做长8 cm的直切口，并与皮瓣下端两侧的切口相连，使皮肤切口成“Y”形。先在股部皮肤切口内显露浅层静脉，继之显露股动脉。从股动脉远段细致地向近端游离，特别注意股动脉在腹股沟韧带下2.5～5 cm处的一段向前壁或外侧壁发出的腹壁浅动脉。待血管解剖完毕后，沿皮瓣四周切开皮肤，直达腹外斜肌筋膜。自上而下紧贴腹外斜肌筋膜游离皮瓣，但要保留皮瓣下端与之相连的血管。
（2）受区准备：将创面的瘢痕或肉芽组织彻底切除，并在创面近端解剖出拟做缝接的动、静脉。作为受区血管的条件为：①动、静脉血管壁正常，游离解剖时不发生持续性痉挛。②动脉应有足够的压力，静脉无高压性反流。一般在前臂及腕手部选用桡动脉或尺动脉，以及头静脉或肘正中静脉。
（3）皮瓣移植及血管缝接：待受区准备完毕，将皮瓣血管断离。血管断离的方式根据不同情况而异，若腹壁浅动脉较粗，口径大于1.2 mm，可自根部断离后与受区血管作端-端或端-侧缝接；若腹壁浅动脉与旋髂浅动脉共干，可将共干修成盘（图4-16-4）后与受区动脉做盘-侧缝接；若腹壁浅动脉起自股动脉处的口径较细（小于1 mm），可在其起始处切取股动脉盘0.5～1 cm（图4-16-5），与受区动脉做盘-侧缝接。皮瓣静脉可自汇入大隐静脉处断离，与受区静脉做端-端缝接或相嵌缝接。血管缝接时一般先缝静脉再缝动脉，通常仅缝一根静脉一根动脉即可。待血管缝接好后，可见皮瓣肤色红润、皮缘出血、毛细血管反流正常。皮瓣血循环恢复后，将皮瓣与受区四周皮肤缝合，在血管缝接处做皮下引流。
（二）轴型交叉皮瓣（腹股沟皮瓣）移植(https://www.daowen.com)
1.皮瓣设计 在腹股沟韧带中点下2.5 cm处扪及股动脉搏动点，与髂前上棘顶点做连线，并向髂嵴延伸，此为皮瓣的轴心线。皮瓣的长度为创面所需长度再加2 cm，蒂长5～7 cm，宽度为创面的宽度再加2 cm。
2.手术操作
（1）游离解剖：在腹外斜肌筋膜及臀肌筋膜表面游离皮瓣。皮下脂肪过厚时可修薄些，但应保护好血管蒂。
（2）缝合：将皮瓣蒂部的5～7 cm卷成皮管。供区创面宽度在10 cm以内均可直接闭合。皮瓣与创面作皮下及皮肤双层缝合，皮管的三角形创面与手部瘢痕切取时残留的三角形皮肤相缝合，可减少皮管的张力，有利于愈合。
【典型病例】
患者女性，因患左面颊鳞状细胞癌并侵犯口腔黏膜而入院，于1973年3月12日在全麻下切除左面颊肿瘤，切取以腹壁下动静脉为血管蒂的髂腹部皮瓣，移植面颊部，将皮瓣的营养血管与受区面动静脉吻合，一期修复面颊部创面。1年后复查，皮瓣愈合良好，肿瘤未复发（图4-16-6）。
图4-16-4 动脉共干修成盘图
图4-16-5 股动脉盘的切取与修补
图4-16-6 髂腹部皮瓣游离移植修复面颊部创面（世界第三例游离皮瓣）
A.术前左面颊部鳞状细胞癌，并侵犯口腔黏膜；B.皮瓣设计；
图4-16-6（续）
C.术中情况；D.术毕时情况；E.术后1年情况
【注意事项】
（1）由于腹壁浅动脉和旋髂浅动脉有一定的解剖变异，故切取髂腹部皮瓣时，以顺行切取较好，即在股动脉处先显露血管蒂，再根据血管走向，切取皮瓣。
（2）若采用逆行切取皮瓣，在掀起皮瓣后，先用透光试验确定皮瓣内血管走向，然后切开蒂部皮肤，这样不易损伤皮瓣的血管蒂。
（3）因皮瓣创面较大，不宜应用肝素钠抗凝剂。但在下列情况下可考虑用小剂量肝素钠疗法（16.7 mg肌内注射，每4小时1次）：①皮瓣血管吻合口小于1 mm者。②术中皮瓣血管多次发生血管痉挛者。③皮瓣表面于术后出现瘀斑时。
一旦皮瓣苍白或呈暗紫色而同时毛细血管反流不明显或特快时应紧急探查，争取在6小时内重建血供，否则会使皮瓣发生不可逆坏死。
（顾玉东）