第五节 肩胛皮瓣
肩胛皮瓣是以旋肩胛血管为蒂的轴型皮瓣。Gilbert于1979年首先报道并应用此皮瓣远位移植取得成功。之后，Nassif报道以旋肩胛皮动脉降支为血管蒂，形成以肩胛骨外侧缘为轴的皮瓣远位移植，并称之为肩胛旁皮瓣。旋肩胛动脉恒定，部位表浅，易于显露。皮瓣切取较容易，切取后无供区功能影响。肩胛区皮肤无毛，真皮较厚，质地良好，皮下脂肪组织较薄，厚度适中，是临床上应用较为广泛的皮瓣供区。
【应用解剖】
肩胛下动脉从腋动脉发出后延续为两个终末支：胸背动脉和旋肩胛动脉。旋肩胛动脉沿小圆肌下缘走行，经由小圆肌、大圆肌和肱三头肌长头构成的三边间隙，在肩胛骨腋缘分为深支和浅支。深支为肌支，浅支为纯皮动脉即旋肩胛皮动脉。旋肩胛皮动脉旋绕肩胛骨腋缘后分为升支、横支和降支，供养肩胛背区皮肤。升支向内上斜行，横支横向脊柱中线，降支沿肩胛骨腋缘下降。旋肩胛皮动脉各分支间相互沟通，并与胸背动脉、肩胛上动脉及邻近的肋间动脉的皮支广泛吻合，构成丰富的皮下血管网。旋肩胛动脉始端口径平均2.5 mm，皮动脉始端口径平均1.1 mm，蒂长平均49 mm。伴行静脉有2条，管径平均2.0 mm（图5-5-1）。旋肩胛血管为蒂的肩胛皮瓣带蒂转移，其旋转弧可达同侧肩、颈、腋窝、侧胸壁及臂上中部。
【适应证】
（1）带蒂转移可用于同侧腋窝、颈部、侧胸壁瘢痕挛缩畸形的修复，上臂上中部单纯皮肤软组织缺损的覆盖，以及携带肩胛骨形成皮骨瓣作上臂上中段骨和皮肤软组织缺损的修复。
（2）形成游离皮瓣或骨皮瓣吻合血管远位移植修复肢体皮肤或骨-皮肤软组织缺损。
【手术方法】
图5-5-1 肩胛皮瓣的血供
A.三边间隙及旋肩胛动脉皮支；B.肩胛区皮支血管分布与吻合
1.皮瓣设计 以腋后褶皱下缘上方2 cm肩胛骨外侧缘为皮瓣的起始点，即皮瓣的旋转点。以旋肩胛皮动脉横支为主要供养血管，可在冈下窝区设计横行皮瓣；以旋肩胛皮动脉降支为主要供养血管，可以肩胛骨腋缘为轴设计内下方向的纵行皮瓣；也可以旋肩胛皮动脉的横支、降支为主要供养血管设计共蒂的双叶皮瓣。
图5-5-2 肩胛皮瓣的设计切取(https://www.daowen.com)
A.不同形状肩胛皮瓣的设计；B.半岛状纵行肩胛皮瓣修复腋窝瘢痕挛缩；C.岛状横行肩胛皮瓣修复肩胛下角部压疮；D.岛状纵行肩胛皮瓣修复棘突部压疮
2.手术步骤 按设计先做蒂端皮瓣外侧缘切口，切开皮肤至深筋膜层。向外侧牵开三角肌后缘，显露大圆肌和小圆肌。肌间可扪及空虚感的部位，即为三边间隙，并能触到或看见旋肩胛动脉的搏动。沿小圆肌表面向下缘解剖，钝性分离三边间隙内的疏松脂肪结缔组织，即可在小圆肌下缘显露血管蒂。循血管蒂向肩胛骨腋缘解剖分离，直至旋肩胛动脉出三边间隙处，可见发至肌肉的深支，予以结扎切断。然后切开皮瓣的皮肤切口至深筋膜层。肩胛区皮肤的皮下组织与肌肉筋膜间存有一疏松结缔组织平面，在此平面内解剖分离，从远侧向蒂端掀起皮瓣，直达肩胛骨腋缘。此处解剖必须仔细，宜紧贴肌肉表面进行分离，以免损伤蒂部进入皮瓣的皮支血管。切断结扎与皮瓣无关的血管分支，仅保留血管蒂与皮瓣相连。直视下沿旋肩胛动脉向三边间隙深部钝性分离，结扎各肌肉分支，直到获得所需的血管蒂长度。至此形成一带旋肩胛皮动静脉蒂的肩胛皮瓣，直接转移可修复腋窝、肩胛下角及上胸椎棘突部创面（图5-5-2），或离断血管蒂远位移植修复受区创面。
【典型病例】
患者男性，20岁。因外伤后右腕部掌背侧、小鱼际部及第一指蹼挛缩瘢痕，腕部伸屈功能活动受限，拇指内收畸形。手术行瘢痕切除，开大第一指蹼间隙，右侧肩胛皮瓣游离移植。设计一共蒂双叶皮瓣，上叶瓣14 cm×7 cm大小，修复腕背部及第一指蹼；下叶皮瓣20 cm×7 cm大小，修复腕掌侧及小鱼际部。旋肩胛动脉与桡动脉行端-侧吻合，旋肩胛静脉与腕部皮静脉行端-端吻合。供皮瓣区经缝合缩小创面后移植中厚皮片10 cm×7 cm。术后皮瓣及皮片均全部成活（图5-5-3）。
【注意事项】
（1）旋肩胛皮动脉穿出三边间隙后分支较多，此处皮下组织较致密，解剖分离容易损伤血管。而三边间隙内脂肪纤维组织则较疏松，通过钝性分离容易显露血管束。因此，切取皮瓣宜先在三边间隙内显露血管蒂，然后再从远侧向蒂端掀起皮瓣，这样较方便省时，且安全可靠。
（2）如果需要更长的血管蒂，可在三边间隙内循肩胛下动脉追寻解剖到腋动脉。不过，因为显露问题，愈向近心端，解剖分离也愈为困难。
图5-5-3 肩胛皮瓣修复手部瘢痕
A.术前手术瘢痕；B.切取肩胛皮瓣；C.修复手部创面
（3）供区修复如能拉拢以直接缝合为好，尽量避免植皮，因肩胛区诸多肌肉活动会影响皮片成活。如需植皮覆盖创面，术后宜行供瓣侧上肢制动，减少肩胛区肌肉活动，以利皮片成活。
（林子豪）