肋间后动脉穿支皮瓣
肋间后动脉的穿支解剖在20世纪70年代的著作中就有所描述，1977年，Harashina等报道了一例利用肋间后穿支营养的带蒂皮瓣修复枕部缺损获得成功，携带多根肋间后穿支血管，皮瓣面积达到15 cm×40 cm。1984年Badran等报道了肋间后动脉穿支皮瓣的游离移植获得成功，并指出该皮瓣可以制作成带感觉神经的皮瓣修复手足缺损。之后的20年间，关于此皮瓣的应用报道不多。但是进入21世纪后，随着人们对穿支体区的认识进步，以及“超显微外科”技术的发展，肋间后动脉穿支皮瓣的应用逐渐多起来。2007年Harii对该皮瓣进行了详细的临床解剖学研究和系列的临床应用报道，促使该皮瓣得到进一步的推广。到目前，从第4肋间穿支到第11肋间穿支，都有肋间后动脉穿支皮瓣成功应用的报道。该皮瓣供区隐蔽、损伤小，可行局部螺旋桨皮瓣修复邻近的背部缺损，也可行游离移植修复远位缺损，是四肢损伤修复的良好供区。
【应用解剖】
肋间后动脉自主动脉的后侧发出，走行于下9个肋间隙中，沿途发出两组主要的皮肤穿支：靠近脊柱旁的穿支与胸部后外侧的穿支，肋间后动脉穿支皮瓣是以脊柱旁穿支为供养血管的轴型皮瓣。根据Harii的研究，第4、5、6、10、11肋间穿支是优势穿支，其穿出点在距离棘突5 cm的范围内，通常由一根动脉、一根静脉及肋间神经的分支一起构成血管神经束，从肋骨下缘穿出，穿出肋间肌时的口径通常为1～1.5 mm。肋间后动脉穿支穿出肋间肌后，又分为向内侧走行和向外侧走行的亚穿支，其中向内侧走行的亚穿支穿过胸最长肌和髂肋肌（皆为竖脊肌肌群的一部分）之间的间隙，由深部向浅部穿过斜方肌、背阔肌或腰背筋膜等结构后穿出深筋膜到皮下。从穿出肋间隙到进入皮下这一段的走行长度一般为5～10 cm，越靠下的肋间隙，穿支在这一段走行的距离越长。穿出深筋膜到皮下层时的动脉直径通常为0.5～1 mm。向外侧的亚穿支穿出深筋膜后，在皮下与背阔肌及斜方肌的其他穿支相互交通。高位的第4～6肋间后动脉穿支从背阔肌上方、斜方肌表面穿出，与旋肩胛或胸背血管的皮支相互交通，向上方可与颈横动脉的皮支相互交通；低位的第10、11肋间后动脉穿支穿出深筋膜后沿肋角向外侧走行，并与腰动脉及胸背动脉的皮穿支相互交通。因此，通过跨区供血，肋间后动脉穿支皮瓣的营养范围可以得到很大的延伸，理论上说，向上可达斜方肌表面，向外侧可以到腋中线或背阔肌前缘，向下可达腰背筋膜表面。既往报道的肋间后动脉穿支皮瓣最大切取面积可达40 cm×15 cm。除上述高位和低位肋间后动脉穿支外，中间的第7～9肋间后动脉穿支相对较细，因为他们主要向背阔肌供血，穿出深筋膜到皮下后口径迅速变小。在临床上若使用第7～9肋间后动脉穿支，术前最好行超声多普勒检查，明确血管口径和血流动力学情况。
【适应证】
肋间后动脉穿支皮瓣以穿支作为血管蒂，可以“螺旋桨”的方式带蒂转移修复邻近背部、腰部及颈部缺损，也可以行游离移植，尤其适合四肢部位创面，与受区的穿支进行“超显微”吻合，既能修复缺损，又不破坏四肢的主要血管，必要时还可以携带感觉神经，是四肢创面修复的理想供区之一。其缺点是血管蒂较细且短，对手术操作要求较高，如果受区没有位置和口径合适的穿支，手术难度反而会加大。
【手术方法】
1.术前设计 无论是带蒂或游离的肋间后动脉穿支皮瓣，术前建议常规行彩色超声多普勒检查，明确穿支的位置、走行、口径及血流动力学参数，做到心中有数。通常优先利用上位第4～6肋间或下位第10、11肋间穿支。根据术前定位的结果和创面大小，沿肋骨走行方向为长轴设计皮瓣，须注意下位的肋间穿支走行较上位的肋间穿支更加垂直，设计时皮瓣长轴要斜向下方。在不清楚穿支口径的情况下，设计皮瓣时可以尽可能多包含几个穿支，留下选择的余地。越往下的肋间后穿支蒂部越长，做游离移植时如果需要相对长的血管蒂，应设计在第10或11肋间。皮瓣的最远端不要超过背阔肌前缘或髂后上棘。如果是带蒂转移，按照创面缺损的大小选择邻近方便转移的穿支为蒂设计皮瓣。如果是游离移植，须先在受区寻找可靠的穿支作为受区营养血管，明确受区血管的位置后，临摹受区创面大小及形状，再到供区进行皮瓣设计。
背部皮肤的松紧度因人而异，通常6～8 cm之内的创面可直接关闭，在某些长期卧床的烧伤患者，因为背部皮肤经常摩擦，松动度较大，设计10 cm以上宽度的皮瓣供区亦可直接闭合。而且此类患者其肋间后动脉穿支往往代偿性增粗，是使用该皮瓣的良好适应证。
2.手术步骤 患者俯卧位。沿皮瓣设计线的外侧和下缘切开皮肤及皮下组织至肌膜表面，沿深筋膜浅层从外侧掀起皮瓣，向内侧解剖，见到穿支后仔细分离穿支，用皮片加以保护，若穿支较细，可向背阔肌或斜方肌内解剖，以增加血管的长度和口径，便于吻合。而后切开皮瓣的其他几边，将其完全游离。若皮瓣携带有一个以上穿支，可先选择一支优先使用的穿支，将其他穿支用血管夹夹闭，观察皮瓣血运，若血运良好可直接结扎该穿支，只保留优势穿支。做局部带蒂转移时若有一个以上穿支，可先试着转移皮瓣看两根穿支是否会相互缠绕卡压，若蒂部扭转后血管张力不大，可将穿支都予以保留。
皮瓣若带蒂转移，检查蒂部无明显卡压、张力不高后，可缝合创面，关闭供区。若行游离移植，在皮瓣断蒂之前，须注意检查受区动脉灌注压是否足够，是否能连续射血。因为受区血管往往是穿支或主干血管的分支，这项检查尤其重要。若受区动脉出血不活跃应寻找原因，通常在刚刚解剖游离出受区血管时，由于血管痉挛，动脉压力相对较低。这时可利用罂粟碱或利多卡因局部浸泡、生理盐水湿敷，先解剖皮瓣，待皮瓣断蒂前再来检查受区动脉情况。须注意患者的血压是否足够，体温是否偏低。通常经过上述措施处理之后，受区小动脉都能恢复灌注压，表现为连续的射血。但如果排除各种引起血管痉挛的因素之后受区血管灌注压仍偏低，则需要找新的受区血管，或考虑将皮瓣端侧吻合到主干血管上。
受区血管检查完毕后，将皮瓣断蒂，与受区血管吻合，检查血管通畅情况后，缝合创面及供区。因为用于吻合的肋间后动脉外径通常在0.5～1 mm，因此对操作者的要求较高，需要有较多的血管吻合经验方可实施该手术。
【典型病例】
病例一：肋间后动脉穿支皮瓣修复双侧足踝缺损。
患者女性，30岁。全身大面积烧伤，双下肢烧伤后瘢痕挛缩，跟腱挛缩，双踝关节不能背屈，踝关节自主活动及被动活动几乎为0，无法站立及行走。全麻下松解踝关节后方瘢痕挛缩，行跟腱延长，使踝关节能背屈至90°，测量创面大小分别为12 cm×6.5 cm及11 cm×6.5 cm，在创面中寻找到胫后动脉穿支，搏动良好，外径约0.6 mm，切断后喷血良好，静脉夹夹闭待用。
按照创面大小及形状，根据术前超声多普勒探测结果，以双侧第4肋间后穿支动脉为蒂设计皮瓣，长轴平行于肋骨走行。从外下缘切开皮瓣，沿深筋膜表面向内上方解剖，暴露穿支后，进一步沿穿支向斜方肌内解剖，延长血管长度。穿支游离完成后，切开皮瓣上缘及内侧，将皮瓣完全游离，断蒂，与受区穿支血管在40倍显微镜下端端吻合。术后皮瓣完全成活，半年后随访，患者双踝关节可屈曲至90°，能自行站立及行走（图5-8-1）。
病例二：肋间后动脉穿支皮瓣修复腕关节缺损。(https://www.daowen.com)
患者男性，全身大面积烧伤后双手瘢痕挛缩，爪型手畸形，腕关节尺偏畸形，因整个上臂被增生性瘢痕包裹，双手淋巴水肿。为改善掌指关节背伸畸形先行一次旋髂浅皮瓣游离移植修复手背创面，术后半年见手指淋巴水肿改善明显。为进一步改善腕关节尺偏畸形及手部淋巴水肿再次就诊。术中将腕关节周围瘢痕全部松解，形成环形创面，大小约25 cm×10 cm。在掌侧将尺动脉腕上支及其伴行静脉解剖游离作为受区血管，见其搏动良好。
根据术前超声多普勒定位结果，以第6肋间后动脉穿支为蒂设计一26 cm×11 cm大小皮瓣，沿皮瓣下缘切开皮肤，向上沿深筋膜解剖，见一粗大的穿支从内向外走行，长约7 cm，保留此穿支，继续向上解剖，见另一较粗大穿支，长约4 cm。将此二支穿支都完全游离，静脉夹夹闭其中略细的一支，观察15分钟，见皮瓣血运良好，将其结扎，取另一穿支为血管蒂，切下皮瓣后与受区血管吻合，动脉口径约1 mm。最终皮瓣完全成活，半年后随访患者腕关节尺偏畸形改善显著，手部淋巴水肿明显减轻（图5-8-2）。
图5-8-1 肋间后动脉穿支皮瓣修复足踝部创面
A～C.术前患者跟腱及皮肤挛缩，无法背屈，无主动活动及被动运动；D.皮瓣设计；E.暴露肋间后动脉穿支；F.术后供区直接缝合；G～I.术后半年随访，患者踝关节可自主活动，可背屈至90°
病例三：肋间后动脉穿支皮瓣修复足背缺损。
患儿女性，8岁。因下肢烧伤后瘢痕挛缩，导致跖趾关节背屈畸形无法伸直，无法正常穿鞋。术中松解瘢痕挛缩、延长肌腱，形成一约10 cm×6 cm不规则创面。在创面内找到第一跖背动脉穿支，搏动良好，动脉外径约0.5 mm。根据创面大小及形状设计，结合术前超声多普勒检查结果，在背部设计以第4肋间后动脉穿支为蒂的皮瓣，大小约11 cm×7 cm。从外侧向内侧解剖游离皮瓣，暴露两根穿支，结扎靠外侧的穿支，以内侧的穿支为蒂切取皮瓣，血管蒂长约3 cm。将皮瓣与受区血管在40倍显微镜下吻合，动脉外径约0.5 mm。术后皮瓣完全成活，患者跖趾关节背屈畸形得到改善，可以正常穿鞋（图5-8-3）。
图5-8-2 肋间后动脉穿支皮瓣修复腕关节创面
A.腕关节被增生性瘢痕包裹，尺偏畸形，手部淋巴水肿；B.皮瓣设计，大小为26 cm×11 cm；C.皮瓣携带两个穿支，长度分别为7 cm及3 cm；D.利用其中一支穿支与尺动脉腕上支吻合；E.供区直接缝合；F.术后半年随访，患者腕关节尺偏畸形得到改善，手部淋巴水肿明显减轻
图5-8-3 肋间后动脉穿支皮瓣修复足背缺损
A～C.术前；D.皮瓣设计，以第4肋间后动脉穿支为蒂；E.游离皮瓣，可见两支穿支；F.供区直接缝合；
图5-8-3（续）
G～I.术后