腰臀部穿支皮瓣

第十节　腰臀部穿支皮瓣

腰臀部穿支皮瓣又称腰动脉后支降支穿支皮瓣，位于臀上部，该处皮肤较厚，浅筋膜发达。皮瓣血供为第4腰动脉后支，常用其降支作为皮瓣轴型血管。主要用于局部转移修复骶尾部上部创面。

【应用解剖】

第4腰动脉后支经骶棘肌与腰方肌之间，斜向外下，行于腰背筋膜中层，在骶棘肌外侧缘与髂嵴形成的交角处（或稍高，不超过髂嵴上方10 mm范围内）穿出深筋膜，此处动脉外径0.5～1.3 mm，分布于腰下部和臀上部皮肤。伴行静脉多为1条，外径略粗于动脉。第4腰动脉后支于腹内斜肌“腰三角”处穿出后（图5-10-1A），分为上行支提供背阔肌血供，下行支提供臀部上部血供（图5-10-1B）。“腰三角”是背阔肌下外侧缘、腹外斜肌后内侧缘、髂脊行程的三角。

臀上皮神经与第4腰动脉伴行。臀上皮神经穿出深筋膜后，通常分为前、中、后3支，位于第4腰血管后支的浅面。前、后支较短，分布于臀上区的前、后部，中支较长，约14 cm，分布于臀上区的中部。可以中支形成带感觉的筋膜皮瓣。

【适应证】

第4腰动脉后支降支皮瓣主要用于局部转移，可修复骶尾部上部创面。

【手术方法】

（一）腰臀半岛状筋膜皮瓣

1.皮瓣设计　在软组织健康、皮肤及皮下组织柔软的一侧臀部设计皮瓣。在“腰三角”处，用超声多普勒血流仪确定第4腰动脉后支降支入皮点的位置（图5-10-2）。骶尾部创面清创后，根据创面大小，以穿支点为旋转点，穿支点与大转子连线为轴线，皮瓣内侧缘与创面相连（图5-10-2）。皮瓣大小及形状以转移后能无张力地覆盖蒂部创面为宜。

2.手术步骤　创面彻底清创止血冲洗后，沿设计画线做皮瓣内侧切口，切开皮肤、皮下组织及深筋膜，在深筋膜下向穿支蒂部解剖。结扎、切断入臀大肌穿支，注意保护进入皮瓣的第4腰动脉后支降支血管及其分支，向外侧掀起皮瓣，皮瓣掀起后向创面旋转覆盖，若皮瓣张力较大，可小心游离蒂部，适当延伸皮瓣活动度，注意保护“腰三角”穿支血管（图5-10-3）。

图5-10-1　腰臀部穿支皮瓣解剖

A.腰动脉后支；B.下行支

图5-10-2　腰臀部穿支皮瓣设计

A.确定穿支血管体表位置；B.皮瓣设计

图5-10-3　腰臀半岛状筋膜皮瓣修复骶部压疮

A.皮瓣设计；B.皮瓣掀起；C.皮瓣转移

图5-10-4　腰臀单叶岛状筋膜皮瓣修复骶部压疮

A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移

（二）腰臀单叶岛状筋膜皮瓣

1.皮瓣设计　先用甲紫标明骶棘肌外侧缘与髂嵴交角上1 cm处，即第4腰动脉后支的深筋膜浅出点，为皮瓣的旋转轴点（a）。以该点与大转子连线（a～b）为轴设计皮瓣。从轴点至皮瓣最远端的距离（a～c）要大于从轴点至创面最远端的距离（a～d）。标明皮瓣与骶部创面间的切口线（图5-10-4）。

2.手术步骤　按设计先做皮瓣前缘切口，在深筋膜下、臀中肌浅面，向后切取皮瓣，注意勿损伤位于皮瓣深面的第4腰动脉后支。辨清进入皮瓣的筋膜皮支血管后，继续在深筋膜下向上切取皮瓣，并沿血管向远侧解剖游离皮瓣，形成以第4腰动脉后支为蒂的单叶岛状筋膜皮瓣。彻底切除骶部压疮，切开受区与供区间的正常皮肤，岛状皮瓣向内旋转90°，修复骶部创面。供区创面通常均可直接拉拢缝合。

（三）腰臀短双叶岛状筋膜皮瓣

在单叶皮瓣的前上方，向腹股沟及下腹部方向连接一个短的前叶皮瓣，形成短双叶岛状筋膜皮瓣。该皮瓣切取局部转移后，其下叶修复骶部压疮，前叶覆盖供区上部创面（图5-10-5）。