指侧方皮瓣
环指神经血管岛状皮瓣早在1956年Littler就用于重建拇指、示指指端的感觉功能，但由于皮瓣切取后将造成供指感觉功能障碍，使其临床应用受到限制，通常供区仅限于中指和环指尺侧面。笔者对此做了改进，采用以指掌侧固有动脉为蒂的手指侧方皮瓣，又称不包含指神经的指动脉皮瓣。由于保留了指掌侧，因有神经，皮瓣切取后不损害供指的感觉功能，使皮瓣可选自邻近创面任何手指的侧面，设计灵活，转移方便。若皮瓣内包含指掌侧固有神经背侧分支，使转移皮瓣具有良好的感觉功能。手指侧方皮瓣位于指侧面，位置隐蔽，皮瓣颜色、质地与受区近似，可顺行或逆行转移，术后外形及功能均较满意，是修复手部中、小范围创面的理想皮瓣。
【应用解剖】
在手掌远侧，指总神经和动脉位于指屈肌腱之间，在靠近掌指关节处，神经先于动脉分成邻近手指的指掌侧固有神经和指动脉。两者在手指侧面稍偏掌侧向前走行，神经位于动脉掌内侧。指掌侧固有动脉在走行过程中，发出许多指腹侧支及指背侧支互相吻合，营养手指皮肤。其中有3～4条较粗吻合支，称指横动脉或指环状动脉。指动脉在指末端形成许多分支，与对侧吻合，构成丰富的毛细血管网。指掌侧固有神经在近侧的基部，恒定地发出一较大的背侧分支，斜行走向近侧指间关节的背面，供应同侧中及远节指背侧皮肤（图8-11-1）。自近节指骨基底掌侧部向近侧指间关节背外侧划一连线，即为该神经分支表面的投影线。将指掌侧固有神经自血管神经束中小心分离出来，保留在原位，形成不包含指掌侧固有神经的指动脉皮瓣。若将指掌侧固有神经背侧分支包含在皮瓣内，并与其主干分开形成的指动脉皮瓣具有良好的感觉功能。皮瓣覆盖范围包括邻近手指、虎口、手背和手掌部（图8-11-2），用来修复这一区域内的中、小范围创面。
图8-11-1 手指血管神经解剖示意图
【适应证】
（1）早期创伤致手部骨、关节和肌腱暴露者。
（2）手指瘢痕挛缩畸形，切除瘢痕、矫正畸形后有深部组织裸露，且不能用皮片修复创面者。
（3）需切除瘢痕，同时行骨、关节和肌腱手术者。
（4）无法进行再植手术的断指，可固定远节指骨后用皮瓣转移覆盖创面以增加手指长度者。
（5）陈旧性拇指或其他手指部分缺损，需要再造拇指、延长手指者。
【手术方法】
（一）手指血管神经皮岛
手指各部位感觉都很重要，尤其是拇指、示指、中指桡侧和小指尺侧，是重要的感觉区。一旦这些部位感觉丧失，将严重影响手的持物功能。采用中指或环指尺侧血管神经岛状皮瓣转移可重建上述重要感觉区的感觉功能。
图8-11-2 皮瓣覆盖范围
1.皮瓣设计 以中指尺侧皮岛重建皮管再造拇指感觉功能为例。在中指尺侧设计皮瓣，以皮瓣远侧不超过末端指节的一半为宜。再在手指侧方做“之”字形切口直至手掌，另在再造拇指的皮管远端画出与皮瓣等大的切口，拇指指根部画出横切口（图8-11-3A）。
2.手术步骤 先做蒂部切口，小心分离指根部和掌部血管神经束，其周围脂肪结缔组织应尽量保留，所见血管和神经分支予以切断、结扎，在指总动脉分叉处，切断、结扎供应邻指的固有血管。若神经移动幅度不够大，可在掌部劈开指总神经（图8-11-3B）。由近而远分离指部血管神经束，连同指腹的皮瓣一起切取下来，形成血管神经皮岛。在拇指远端切除一块皮肤，在拇指根部掌面做2 cm长横切口，以便皮瓣和蒂经此处移至患指指腹（图8-11-3C）。在掌部和患指间用弯止血钳潜行分离造成皮下隧道，用止血钳夹住皮瓣上预穿的牵引线，通过隧道时，应避免蒂部扭转或受压。皮瓣和其他创面缝合后，供皮指创面利用患指切下的皮肤做全厚皮片移植（图8-11-3D）。
（二）不包含指掌侧固有神经的手指侧方皮瓣
该皮瓣特点是皮瓣内不包含指掌侧固有神经，皮瓣切取后不损害供指指端感觉功能，但皮瓣缺乏感觉是其缺点。适用于修复手部对感觉功能要求不高的中、小范围创面。
1.皮瓣设计 皮瓣选自受区邻近手指的侧面，皮瓣可取的范围由指背根部至甲根近侧，两侧至背、掌侧中线。以指动脉为蒂画出皮瓣轮廓（图8-11-4A）。皮瓣旋转轴位于指总动脉分叉处。皮瓣大小应稍大于受区面积，使皮瓣转移后能无张力地覆盖创面，避免血管蒂受牵拉。
图8-11-3 手指血管神经皮岛修复拇指创面
A.皮瓣设计；B.血管神经蒂游离；C.皮瓣切取；D.皮瓣转移
图8-11-4 不包含指神经的手指侧方皮瓣修复小指创面
A.皮瓣设计；B.血管蒂显露；C.指神经游离；D.皮瓣切取；E.皮瓣转移
2.手术步骤 手术在充气止血带下进行。在手掌远侧，伤指与供指间做一纵行小切口，暴露供指的血管神经束，沿血管走行方向做手指侧方“之”字形切口，直至皮瓣近侧缘。然后做皮瓣掌侧切口，在指屈腱鞘浅面，向背侧锐性分离皮瓣。由于指掌侧固有神经位于指动脉的掌内侧，当皮瓣从掌侧掀起时，很容易暴露指神经（图8-11-4B）。纵行切开包裹神经的一薄层软组织，为避免损伤伴行的血管，游离神经时应紧靠神经进行锐性分离。待神经从皮瓣中游离出来后（图8-11-4C），在指动脉深面继续向背侧分离，直至皮瓣完全游离。术中应防止血管与皮瓣分离，在皮瓣远端结扎切断指动脉，然后提起皮瓣向近端游离血管蒂部，直至指总动脉分叉处（图8-11-4D）。操作中应尽量多保留指动脉周围的疏松结缔组织，以免损伤与动脉伴行的回流静脉。皮瓣形成后通过皮下隧道转移修复创面。若创面位于手背面，转移时必须切断深部掌骨间横韧带，以减少对血管蒂的牵拉。供区创面用全厚皮片覆盖（图8-11-4E）。
（三）包含指掌侧固有神经背侧支的手指侧方皮瓣
该皮瓣特点是皮瓣内包含指掌侧固有神经背侧分支，而将神经主干留在原位，使皮瓣切取后既不损害供指指端感觉功能，又使转移皮瓣具有良好的感觉功能。适用于修复指端创面、手指加长和拇指再造。
1.皮瓣设计 皮瓣设计同不包含指掌侧固有神经的手指侧方皮瓣。由于指动脉位于手指侧面稍偏于掌侧，而指掌侧固有神经背侧支自指根部发出后斜向指背侧，两者并不在一起走行，设计时必须将两者均包含在皮瓣内。
2.手术步骤 皮瓣切取方法与不包含指掌侧固有神经的手指侧方皮瓣基本相同，但术中必须保护进入皮瓣的指掌侧固有神经背侧分支，并进行神经束间分离，将其从指掌侧固有神经中小心分离出来，形成血管神经蒂岛状皮瓣（图8-11-5）。
图8-11-5 切取包含指掌侧固有神经背侧支的手指侧方皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣游离
（四）指侧方逆行岛状皮瓣
切取近指侧方岛状皮瓣，以远侧指掌侧固有动脉为蒂，逆行转移，可修复同指远端创面。若将指神经背侧分支包含在皮瓣内，并与伤指残端指神经吻合，则使转移皮瓣具有良好的感觉功能。
1.皮瓣设计 在指近节侧方以指固有动脉为轴设计皮瓣，示指选择尺侧，小指选择桡侧，中指和环指桡尺侧均可。皮瓣长不超过近指横纹，宽不超过指掌及指背的正中线，按样布大小设计，轴血管一般在皮瓣中轴偏掌侧，旋转点不超过指中节远1/4（图8-11-6A）。
2.手术步骤 在臂丛麻醉下，上止血带，常规清创。先在设计皮瓣近端做切口，解剖见到指血管神经束后再在指腹侧及背侧做切口，于腱鞘浅层游离皮瓣，切开皮瓣远端，在手术显微镜下，将指动脉、静脉与指神经分离。血管夹阻断指动静脉，松开止血带，如皮瓣红润，渗血良好，指动脉搏动存在，则结扎并切断指动静脉近端，向远侧解剖至旋转点（图8-11-6B）。以皮瓣旋转点为中心，将皮瓣旋转，覆盖创面，检查旋转后血管蒂，一般逆转角度在160°左右，无受压、扭曲，缝合皮瓣。若将皮瓣中包含的指神经背侧支与受区残端指神经吻合，则可恢复皮瓣良好的感觉功能。供区以全厚皮瓣移植（图8-11-6C）。
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8-11-6 指侧方逆行岛状皮瓣修复指端缺损
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移
【典型病例】
病例一：环指尺侧皮瓣修复小指创面。
患者男性，55岁。2小时前因电锯伤致左小指尺侧软组织缺损约2 cm×3 cm，指关节部分缺损，关节外露。急诊清创后，切取环指尺侧皮瓣通过皮下隧道转移，一期修复创面，供区创面用全厚皮片覆盖。术后创面一期愈合（图8-11-7）。
病例二：中指桡侧包含指掌侧固有神经背侧支的指动脉皮瓣修复示指创面。
图8-11-7 环指尺侧皮瓣修复小指创面
A.术前；B.术后
图8-11-8 中指桡侧包含指掌侧固有神经背侧支的指动脉皮瓣修复示指创面
A.术中切取皮瓣；B.术后创面愈合
1.指掌侧固有神经；2.指掌侧固有神经背侧支；3.指掌侧固有动脉
患者男性，27岁。左手示指外伤离断，残指指端创面外露，采用中指桡侧包含指掌侧固有神经背侧支的指动脉皮瓣，一期修复示指指端创面，术后皮瓣成活。示指与中指指端感觉均良好（图8-11-8）。
病例三：示指和中指逆行岛状皮瓣修复左示指和中指指腹缺损。
患者男性，18岁。入院前18小时机器压伤左示指和中指急诊入院。检查：左示指和中指指端、指腹缺损，伴骨、肌腱外露。急诊行清创术，术后创面用抗生素纱条换药，清创后2天，创面清洁，分别采用同指逆行带示指和中指尺背侧指神经血管蒂岛状皮瓣移位，修复示指和中指端指腹缺损，皮瓣面积：中指和示指均为2.5 cm×2 cm，供区用真皮下血管网皮片修复。术后示指和中指皮瓣及植皮全部成活。修复后的示指和中指指腹外形满意。术后3个月，中指和示指皮瓣两点分辨觉均为7 mm，手功能恢复良好（图8-11-9）。
图8-11-9 示指和中指逆行岛状皮瓣修复左示指和中指指腹缺损（周礼荣提供）
A.左示指和中指指腹缺损创面；B.左示指和中指同指尺背侧岛状皮瓣游离完成；C.示指和中指岛状皮瓣修复；D.修复后的示指和中指指腹外形满意；E.修复后的示指和中指功能良好
【注意事项】
（1）游离指掌侧固有神经主干时，应紧贴神经干锐性分离，尽量多保留指动脉周围疏松的结缔组织，以免损伤与动脉伴行的回流静脉，防止血管与皮瓣分离而影响皮瓣血运。
（2）切取皮瓣时必须妥善保护指掌侧固有神经背侧支，笔者体会有两种方法：①在指根部暴露血管神经束时，小心寻找指掌侧固有神经背侧支，并沿该分支向远侧分离，确认其进入皮瓣区后再切取皮瓣。②由远而近逆行切取皮瓣时，在皮瓣深面将指掌侧固有神经主干由远侧向近侧游离，在接近指根部时可见到一大的神经分支斜向指背部，妥为保护。前者较为安全、稳妥。
（3）皮瓣通过皮下隧道时，隧道要宽松，血管蒂要够长，防止牵拉、受压或卷曲。
（4）如皮瓣旋转时血管蒂受压，导致皮瓣静脉回流障碍，宜拆去部分缝线减压，并用生理盐水肝素液擦拭皮瓣缘，使其渗血，可避免皮瓣胀死，2～3天后，皮瓣逐渐建立侧支循环，皮瓣逐渐红润、成活。
（5）采用手指逆行岛状皮瓣修复指端创面时，应将指神经背侧支包含在皮瓣内，并与手指残端指神经缝合，以重建皮瓣感觉功能。
（五）指侧方逆行血管链皮瓣
【应用解剖】
手指掌侧固有动脉在近中节分别发出背侧皮支2～4条，其中在近、中节指骨的近中1/3和中远1/3处发出的指背皮支较为粗大和恒定，皮支起始处直径为0.1～0.5 mm。背侧皮支走行在指侧方时，分别发出上行支和下行支，其中上一皮支的下行支与下一皮支的上行支相吻合，形成皮支血管链，通过解剖学观察，该血管链并不成一直线，且较为细小，为保护手术中切取时血管链的完整性，蒂部须携带宽约5 mm的筋膜，这是指动脉背侧皮支血管链皮瓣的解剖学基础。
【手术方法】
1.皮瓣设计 按照软组织缺损情况在指近节偏背侧方设计逆行指动脉背侧皮支血管链皮瓣，以指侧方正中线为皮瓣轴心线，旋转点为中节指骨中远1/3处，皮瓣蒂部带5 mm左右宽的筋膜。采用Z形切口线设计蒂部及隧道。
2.手术步骤 以示指尺侧指动脉皮支皮瓣为例。首先切开蒂部及皮瓣偏掌侧缘皮肤，显露指掌侧动脉及其掌背侧皮支。术中可见背侧皮支直接进入皮瓣，与指动脉背侧支相互吻合形成血管链，切取蒂部5 mm左右筋膜确保指动脉背侧支血管链完整，继续解剖游离出进入指动脉的背侧皮支，并用血管夹阻断皮支进入皮瓣的血供，松止血带后见皮瓣色泽红润，切断并结扎进入皮瓣皮支，解剖游离进入皮瓣的感觉神经支，旋转约160°逆行转移修复创面缺损，用9-0线在显微镜下将指神经终末分支与皮瓣感觉神经吻合，直接缝合皮瓣与指端皮肤、蒂部及供区皮肤。
【典型病例】
患者男性，30岁。冲床压伤致左示指指端缺损2小时，伴有甲床部分缺损，软组织缺损面积20 cm×1.5 cm。于臂丛神经阻滞麻醉下行左示指逆行指动脉背侧皮支血管链皮瓣修复术。术中保留指固有动脉及神经主干，将指固有神经近节直接皮支与末节指神经爪支吻合，供区直接缝合。术后半个月皮瓣成活，一期愈合。供区切口一期愈合。患者随访2年，皮瓣无明显色素沉着，外观与健侧指相似。伤指关节总主动活动度/被动活动度评定标准为优。皮瓣两点辨距觉为4.5 mm。供区指周径与健侧指相比相差2.0 mm，皮瓣及指体萎缩不明显（图8-11-10）。
图8-11-10 示指侧方逆行血管链皮瓣（郑有卯提供）
A.皮瓣设计；B.术中皮瓣切取后血供
图8-11-10（续）
C.皮瓣修复创面；D.术后半年随访皮瓣外形
（侯春林 寿奎水 王增涛）