股后外侧皮瓣
股后外侧皮瓣（posterolateral thigh flap）位于大腿后外侧部，也因设计部位差异而称作股外侧皮瓣或股后侧皮瓣。Maruyama和Taylor等早在20世纪80年代分别报道过以股深动脉第一至第三穿支为蒂的股后外侧皮瓣带蒂转移修复骶尾部、大转子、坐骨结节等部位软组织缺损，但因受皮瓣所处位置及血管蒂所限，临床上未能广泛应用。股后外侧皮瓣营养血管可利用臀下动脉皮支、股深动脉发出的穿动脉、旋股外侧动脉降支的皮支和肌皮支、腘动脉皮支和膝上外侧动脉（大腿下部）。但由于皮瓣的营养血管较深，且较短，使该皮瓣临床应用较少。
【应用解剖】
1.皮瓣血供
（1）股深动脉及第三穿动脉：股深动脉在股三角发出旋股外侧动脉、旋股内侧动脉后，向下行走于长收肌浅面和耻骨肌深面之间，出股三角后沿股骨嵴下行，向后发出穿动脉，紧贴股骨嵴处穿过短收肌肌腱（第一、第二、第三穿动脉）或大收肌肌腱（第四穿动脉），进入股外侧肌间隔。其中第二穿动脉在穿出收肌腱之前，发出一分支供应股骨，而第一穿动脉与臀下动脉及旋股内、外侧动脉的分支有广泛吻合。穿动脉在外侧肌间隔中几乎呈垂直走向浅面，沿途发出数支细小肌支营养股外侧肌、股二头肌，最后穿出阔筋膜，并立即向四周分支，在阔筋膜浅面形成丰富的血管网，供养大腿后外侧皮肤。通常以第三穿动脉最粗大。第三穿动脉出阔筋膜位置点，在大转子与胫骨外侧髁连线的中点、股外侧肌和股二头肌之间的肌间沟处，约在股骨内外侧髁连线上8 cm处。少数情况下，第三穿动脉较细小，第四、第一或第二穿动脉为优势血管。第三穿动脉在绕过股骨嵴进入外侧肌间隔之前，外径为3～5 mm，可取蒂长8～10 cm。过股骨嵴后，外径为2～3 mm，蒂长5～6 cm。其穿阔筋膜处外径为1 mm左右。穿动脉有2条静脉伴行，相互之间有多个吻合支相互交通。常有1条静脉较粗，与动脉相仿（图9-13-1）。
图9-13-1 股后外侧皮瓣应用解剖
钟世镇对肌间隔血管皮瓣研究发现，在臀大肌止点下缘恒定穿出1支肌间隔皮动脉（98.5%），来源于第一穿动脉（83.8%）或第二穿动脉（14.7%），穿出后斜向下外行。起点至浅出深筋膜点长4.7 cm，外径1.6 mm，伴行静脉外径1.9 mm，血供面积约为10 cm×20 cm。
（2）腘动脉皮支和膝上外侧动脉：腘动脉皮支约在腘横纹上平均6 cm自腘动脉后正中发出，分出坐骨神经营养支（沿坐骨神经向近侧走行）后，从股二头肌与半膜肌肌间隔穿出，至股后深筋膜后，呈轴样沿深筋膜向近侧分布，在臀横纹处与臀下动脉吻合。腘动脉皮支外径为2.5～3.5 mm，伴行静脉有1～2支，外径为3～4 mm，回流至腘静脉。血管蒂自起始至入深筋膜为8～10 cm。
膝上外侧动脉在股骨外上髁近侧平均2.8 cm处起自腘动脉，沿股骨后侧水平向外走行，在穿外侧肌间隔时紧贴骨膜，分为上、中、下3支骨膜支，以及前侧、后侧、远侧3支皮支。皮支分布股骨远段后外侧皮肤。膝上外侧动脉主干长为2.5 cm，起始处动脉外径为2.1 mm，伴行静脉有2条，粗支外径为2.7 mm，细支外径为1.4 mm。
（3）臀下动脉皮支：臀下动脉后皮支在臀大肌下缘浅出后，沿股后侧中间行向远侧，与穿动脉有丰富的分支吻合。
2.神经 股后外侧部有股后皮神经和股外侧皮神经后支。股后皮神经从臀大肌下间隙穿出，主干在股后正中线深筋膜下走行，下行过程中沿途分支穿出深筋膜分布于股后皮肤，神经主干距股外侧肌间隔为2～2.5 cm，股后皮神经横径为2～3 mm，缝接神经可制成带感觉皮瓣。股外侧皮神经后支不很恒定，细小而较短，难以利用。
【适应证】
1.腘窝、足跟等下肢皮肤组织缺损 以臀下动脉后皮支和（或）股部穿动脉为蒂的股后外侧皮瓣向远侧带蒂转移可修复创伤、烧伤所致腘窝皮肤缺损，在儿童可在充分屈膝情况下，带蒂修复同侧足跟部软组织缺损。
2.骶尾部、股骨大转子、坐骨结节等部位压疮 以股深动脉第一至第三穿支为蒂的股后外侧皮瓣，向远侧带蒂转移可修复骶尾部、大转子、坐骨结节等部位的软组织缺损。
3.大面积四肢皮肤组织缺损 以腘动脉皮支为血管蒂的股后外侧皮瓣游离移植修复创伤、感染及皮肤肿瘤切除所致四肢组织缺损，包括前臂和手、足背、小腿中下段。皮瓣面积最大达24 cm×15 cm。
【手术方法】(https://www.daowen.com)
1.皮瓣设计
（1）以股深动脉第三穿支为蒂的股后外侧皮瓣：术前用多普勒超声血流仪探测股后穿动脉穿出深筋膜的位置并做标记。选择声响最强点做血管蒂，通常为第三穿动脉，在大腿后正中、股骨内外侧髁连线上8～10 cm处。如设计带蒂轴型皮瓣转移即以此点为旋转点。设计皮瓣时，血管蒂不必在中央，可在皮瓣的一边，尽量多地采取大腿外侧的皮肤。根据受区组织缺损形状和面积，设计皮瓣可呈尖角或不规则的凹凸形。如第三穿动脉不能利用，可在臀大肌止点附近探测第一、第二穿动脉，并依此血管设计皮瓣。但近臀部皮下脂肪厚，皮肤质量稍差。第四穿动脉位置低，不宜切取较大面积的皮瓣（图9-13-2，图9-13-3）。
图9-13-2 股后外侧皮瓣设计示意图（一）
图9-13-3 股后外侧皮瓣设计示意图（二）
（2）以腘动脉皮支为蒂的股后外侧皮瓣：先用多普勒超声血流仪探测穿支点，约在腘横纹上6 cm、后正中线附近，皮瓣上界不超过臀股沟，远端到腘横纹上方，内侧以股薄肌前缘为界，外侧界为大转子与股骨外上髁连线。
2.手术步骤
（1）以股深动脉第三穿支为蒂的股后外侧皮瓣：患者取仰卧位，臀部垫高，或取侧卧位，供区大腿在上。先切开皮瓣的前界和下界，从前向后在阔筋膜表面的疏松结缔组织层剥离，接近外侧肌间沟时，可以见到第三穿动脉穿出深筋膜后发出的向前分支。再从下向上剥离，以确定外侧肌间沟的位置。上、下两个方向的剥离均在距血管蒂穿深筋膜点1 cm处停止。
切开皮瓣上界，若需感觉皮瓣，注意寻找自上向下行走的股后侧皮神经，选择较粗且位置适当的作神经蒂。向上切开皮肤，游离出足够长的神经蒂。切开皮瓣后界，然后向下剥离皮瓣，从后向前剥离皮瓣至距血管蒂1 cm处，此时皮瓣已完全掀起，只有血管蒂尚未解剖。
在距血管蒂1 cm处切开阔筋膜，并沿外侧肌间沟向上下切开，进入肌间隔。用两个深拉钩，避开血管蒂向前拉开股外侧肌，可见血管蒂行走在其肌膜下。距血管蒂两旁0.5 cm处切开肌膜，解剖游离血管蒂。细心结扎细小的肌支，直达外侧肌间隔在股骨嵴附着处。若所需血管蒂较长，可切开股骨嵴肌间隔附着处，进一步游离血管蒂至足够长度。
（2）以腘动脉皮支为蒂的股后外侧皮瓣：从腘横纹上约6 cm、后正中线略偏外做纵行切口，切开皮肤、皮下组织至深筋膜，向中线分离达股二头肌与半膜肌肌间隔，即可见腘动脉及其皮支。分开肌间隔，保护并向外牵开坐骨神经，显露自腘动脉后正中发出的皮支起始部及随后发出的坐骨神经营养支。切开皮瓣内外缘并向近侧延伸达臀股沟处，此时可见臀下动静脉，予以切断、结扎，而股后皮神经予以分离。沿深筋膜深层向远端解剖分离，近腘横纹处切开皮瓣下缘，切断、结扎膝上外侧动脉，皮瓣即已完全游离。
【注意事项】
（1）术前用多普勒超声血流仪探测股后穿动脉穿出深筋膜的位置并做标记。
（2）以股深动脉第三穿支为蒂的股后外侧皮瓣常用于带蒂转移，游离移植因血管蒂较深而不常采用。以腘动脉皮支为蒂的股后外侧皮瓣也因血管蒂较深、邻近膝关节等而应用受限。
（高建华 姜 平）