膝内侧皮瓣
膝内侧皮瓣是以膝降动脉隐支为血供的皮瓣。1980年Banis首先报道犬后腿隐动脉皮瓣的解剖学研究。1981年Acland等首次报道临床游离移植膝内侧皮瓣获得成功。国内高学书等1982年将其用于临床。该皮瓣位于膝关节及小腿内侧上部，质地柔软，血管蒂较长，可切取皮瓣面积较大，厚薄适中，色泽好，切取后对功能和外观影响较小，不破坏重要血管，有神经可供吻接，皮瓣感觉恢复较好。带蒂转移可修复膝、腘窝及邻近组织缺损，双腿交叉移植可修复对侧下肢软组织缺损；游离移植可供修复四肢、前臂、手部、足跟及足底等部位软组织缺损。
【应用解剖】
隐动脉为膝内侧皮瓣的营养血管。隐动脉发自膝降动脉（又称膝最上动脉），膝降动脉起自膝上15 cm处的股动脉内侧。该动脉在距起始部0.5～2 cm处分为关节支和隐支，两者共干者占56%，隐支单独起自股动脉者占44%。隐动脉穿过缝匠肌深面的内收肌腱板，伴随隐神经下行，在缝匠肌与股薄肌之间行程较长，约10 cm，至膝关节平面内侧从两肌之间浅出皮下，下行于小腿内侧，沿途发出一些分支，营养膝上10 cm至膝下20 cm皮肤组织。膝降动脉起始部外径为2.9 mm，隐动脉起始部位外径为1.7 mm。其伴行静脉及大隐静脉均可作为回流静脉。皮瓣感觉神经为隐神经，隐神经在膝上与隐动脉伴行，在膝下与大隐静脉伴行。该神经扁平状，横径为1.5～2.0 mm。皮瓣可切取范围上起膝上10 cm，下至膝下20 cm（图10-5-1）。
图10-5-1 膝内侧皮瓣血管解剖
【适应证】
（1）带蒂转移适于修复膝、腘窝及邻近软组织缺损。
（2）双腿交叉移植适于修复对侧下肢及足部软组织缺损。
（3）游离移植适于前臂、手部及足部等四肢部位软组织缺损的修复。
【手术方法】
1.皮瓣设计 在膝关节内侧正中做平行于下肢纵轴的标记线，该线即为皮瓣的设计轴心线。在该线两侧旁开5 cm，上起膝上10 cm，下至膝下20 cm范围内，根据受区需要设计皮瓣（图10-5-2A）。如需交叉移植修复对侧下肢创面，可在皮瓣蒂部形成管状皮瓣，以增加转移皮瓣的活动度。
2.手术步骤 先从膝上10 cm内侧沿缝匠肌前缘纵行切开皮肤后，沿缝匠肌前缘切开深筋膜，勿损伤股内侧皮神经。显露缝匠肌，并将该肌拉向外侧，在缝匠肌与股直肌之间隙即可找到膝降动静脉及隐神经，同时在皮下找到大隐静脉，向上分离至膝降动脉本干至股动脉分出处，再沿血管神经向下分离至膝关节平面，结扎、切断到肌肉及关节的分支。按皮瓣设计线切开皮肤至深筋膜深面，由内向外、由下向上掀起皮瓣（图10-5-2B）。也可从远端向近端掀起皮瓣，直至分离到皮瓣蒂部，必要时可切断缝匠肌肌腱部，分离到隐动脉起始处，形成以隐血管神经及大隐静脉为蒂的膝内侧皮瓣，准备移植（图10-5-2C）。如需带蒂移植修复膝部及腘窝部位，切取皮瓣可从皮瓣远端向近端掀起，隐血管神经蒂不需完全解剖显露。将皮瓣直接转移修复受区创面，供区创面用皮片修复。
图10-5-2 膝内侧皮瓣的切取
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣掀起
【典型病例】
病例一：膝内侧皮瓣游离移植修复足底创面。
患者女性，24岁。外伤后左足底及足跟不稳定性瘢痕伴有跟骨向前移位，足跟瘢痕经常破溃，影响行走。手术切除足跟及足底瘢痕，凿除移位，突出跟骨。切取对侧膝内侧皮瓣长30 cm，宽10 cm，游离移植修复足底及足跟创面，同时将位于足心及跟腱部位的皮瓣修剪成真皮下血管网皮瓣。供区创面用皮片修复。术后皮瓣及皮片全部成活，效果非常满意（图10-5-3）。(https://www.daowen.com)
病例二：膝内侧皮瓣带蒂转移修复膝部创面。
患者男性，27岁。膝关节部位被热钢板烫伤后形成瘢痕，影响膝关节伸屈功能。在硬膜外麻醉下，应用双侧膝内侧皮瓣带蒂转移修复，供区创面用中厚皮片修复，术后皮瓣及皮片完全成活（图10-5-4）。
【注意事项】
（1）因隐动脉有5%左右变异或缺如，因此术前应用多普勒超声血流仪测定隐动脉，术中注意观察隐动脉是否进入皮瓣内及皮瓣血运，以保证皮瓣成活。
图10-5-3 膝内侧皮瓣游离移植修复足跟及足底创面
A.术前足跟及足底瘢痕；B.膝内侧皮瓣设计；C.术后外形
图10-5-4 膝内侧皮瓣带蒂转移修复膝部创面
A.术前双膝瘢痕；B.皮瓣设计
图10-5-4（续）
C.皮瓣掀起；D.术后皮瓣成活
（2）在切取皮瓣时，边切开边用丝线暂时将皮缘与筋膜缝合固定，以防皮肤与筋膜分离，影响皮瓣血运。解剖时要在深筋膜下平面分离，在血管走行处可带上肌膜。
（3）局部带蒂转移时，可采取从皮瓣远端向近端逆向分离，蒂部血管不需分离出来。
（4）修复对侧下肢创面，可将皮瓣蒂部缝成管状，这样可使双腿交叉有一定移动度，避免肢体对皮瓣基部的牵拉，但隐血管蒂应包括在皮管内，皮管缝合不宜过紧，以免影响皮瓣血运。
（5）膝内侧皮瓣的优点：①皮瓣质地柔软，厚薄适中，色泽好，无毛发，可切取面积大。②皮瓣位置相对隐蔽，切取后对功能影响较小。③血管蒂较长，血管神经解剖位置恒定，易于寻找。④皮瓣含有感觉神经，可提供可靠的保护性感觉。⑤该皮瓣不但可供局部带蒂转移，还可供游离移植及交叉腿移植。
（袁湘斌）