第四节 踝前皮瓣
踝前皮瓣是指以足背动脉踝前皮支为蒂、位于踝关节前方区域的皮瓣。其感觉神经为腓浅神经。踝前皮瓣较薄，皮下组织疏松，多用于局部转移修复足部及小腿下段的创面。
【应用解剖】
踝部的深筋膜在踝关节的前面增厚，形成伸肌上、下支持带。伸肌上支持带（小腿横韧带）位于踝关节稍上方，横向连于胫、腓骨前缘之间。胫前动静脉和腓浅神经在此平面以下改名为足背动静脉和足背皮神经。伸肌下支持带（小腿十字韧带）位于踝关节前方，呈横置的“Y”形，分为单一的外侧束和上、下内侧束。外侧束附着于跟骨外侧面前缘，由后外向前内侧分前、后两层，包裹第三腓骨肌和趾长伸肌腱及鞘，形成外侧纤维管。上、下内侧束分别附着于内踝及足的内侧缘。上内侧束由前向内侧经两次分合，包裹
长伸肌和胫骨前肌腱及鞘，分别形成中间纤维管及内侧纤维管。中间纤维管和外侧纤维管的后壁与踝关节囊之间的潜在性裂隙称前跗管，胫前动静脉和腓深神经行于其中。足背血管在小腿十字韧带的上方、下方及中间（“Y”形韧带分叉处）分别有皮支血管发出，通常以十字韧带中间发出的皮支为最粗（图11-4-1）。皮支血管发出后，分成上、下两支，一支沿腓浅神经上行，向上与腓动脉穿支吻合；另一支向下与足背动脉的分支吻合。
【适应证】
（1）顺行转移修复小腿下段及内、外踝区创面。
（2）逆行转移修复跖背、趾蹼区创面，特别是
甲瓣供区创面。
（3）游离移植修复手背及腕关节周围创面。皮瓣可携带部分韧带，在修复创面的同时修复肌腱支持带。
图11-4-1 踝前皮瓣血供
【手术方法】
1.皮瓣设计
（1）皮瓣轴线：通过内、外踝连线中点的纵行直线。
（2）皮支血管穿出点：内、外踝尖连线中点。
（3）切取层面：在主要皮支血管穿出点处为胫前动静脉与关节囊之间，其他部位为伸肌支持带浅层。
（4）旋转轴点：顺行转移，可在踝关节与小腿中段之间任意选取。逆行转移，第一跖背动脉为Ⅰ型或Ⅱ型时，在第一趾蹼中点与踝关节之间选取；第一跖背动脉为Ⅲ型时，在踝关节与第一跖骨基底之间选取。用手或多普勒探出胫前动脉及足背动脉的走行位置，作为皮瓣的设计轴线。在踝前部设计皮瓣。
2.手术步骤(https://www.daowen.com)
（1）先在皮瓣外侧切开，沿十字韧带表面由外向内解剖分离。在小腿十字韧带中点找到皮支血管后，切开皮支血管近、远两侧的十字韧带，保持皮支血管与足背动静脉的连续性，游离足背（胫前）动静脉，切断结扎血管分支。再从内侧切开皮瓣，在伸肌支持带表面解剖分离，与外侧解剖面会师后，皮瓣即游离完毕。
近位转移时，仅以皮支为旋转轴点即可，不必损伤主干血管。远位顺行转移时，在皮支发出点2 cm以远切断结扎足背动静脉，并根据设计向近端解剖游离胫前动静脉至适当长度。远位逆行转移时，在皮支发出点近侧2 cm处切断胫前动静脉，并向远侧游离足背动静脉或第一跖背动静脉至适当长度。以足底穿支或跖背动脉为蒂将皮瓣移位至
甲瓣供区修复创面。
（2）供区处理：皮瓣供区创面不能直接缝合时，取全厚皮片移植，以防术后关节功能受影响。踝前皮瓣供区处于踝关节前方重要区域，若手术破坏较大，预计供区植皮不易成活时，可采用内外侧双蒂桥式皮瓣覆盖创面，在桥式皮瓣供区创面植皮。皮瓣切取较大时，供区创面也可用内踝上皮支皮瓣、外踝上皮支皮瓣、腓浅血管皮瓣等小腿部皮瓣覆盖。闭合供区创面前，应修复十字韧带。
【典型病例】
患者男性，19岁。切取
甲瓣移植修复示指创面，用踝前皮瓣逆向移位修复
甲瓣供区创面，踝前皮瓣供区用双桥式皮瓣修复（图11-4-2）。
【注意事项】
（1）踝前皮瓣血管解剖较为恒定，主要有3条皮支，由足背动脉分别在踝前十字韧带上、下缘及中点发出。中点的皮支较粗，仅以十字韧带中点处发出的皮支为蒂即能保证皮瓣的成活。踝前皮瓣的皮支血管较细，解剖游离至其附近时应倍加小心。解剖皮瓣近端时，应仔细解剖进入皮瓣的细小神经分支，尽量避免损伤腓浅神经主干。皮瓣移位于
甲瓣供区时，皮瓣的神经与
趾趾底神经缝接，以恢复皮瓣的感觉。
（2）游离移植时，应切取大隐静脉修复缺损的胫前（足背）动脉。皮瓣宽度最好不要超过3 cm，以使受区创面能够直接缝合。
图11-4-2 踝前皮瓣逆向移位修复
甲瓣供区
A.踝前皮瓣设计；B.皮瓣转移术后；C.双桥皮瓣修复供区
（3）若供区不能直接缝合，取全厚皮片移植，以防术后关节功能受影响。
（4）若手术破坏较大，预计供区植皮不易成活时，可采用内、外侧双蒂桥式皮瓣覆盖创面，在皮瓣供区创面植皮。
（5）皮瓣切取较大时，供区创面也可用内踝上皮支皮瓣、外踝上皮支皮瓣、腓浅血管皮瓣等小腿部皮瓣覆盖。
（6）闭合供区创面前，应修复十字韧带。
（王增涛 郑有卯 蔡锦方）