足内侧穿支皮瓣
1979年，Shanahan首先报道了依靠足底内侧动脉供血的足底内侧皮瓣修复足底缺损。随后，为了尽可能减少对足底的损伤，Masquelet于1990年在对足底内侧动脉的解剖进行研究后，提出了源于足底内侧动脉属支的足内侧筋膜皮瓣。2001年Koshima将穿支皮瓣概念引入足内侧区，报道了足内侧穿支皮瓣的临床应用进一步减小了供区损伤。目前，足内侧皮瓣因质地优良、供区隐蔽、不损伤足底等优点，已广泛应用于手足部软组织缺损的修复。
【应用解剖】
足底内侧动脉自踝管内由胫后动脉分出后，经
展肌深面，于舟骨粗隆后方分为浅支和深支。浅支沿
展肌与跗骨间的深筋膜下前行，沿途发出肌皮支或皮支7.4±2.4支，其中向上走行的2～3支营养足内侧区域皮肤，向下走行的4～6支行经
展肌浅面或穿越
展肌营养足底内侧区域的皮肤。深支则是足底内侧动脉的延续，它又分出内侧深支和外侧深支，前者经
展肌深面潜行，发出的肌皮穿支或皮穿支与向下走行的浅支穿支血管形成吻合。而柴益民等研究后发现，足底内侧动脉并无明显浅支及深支内侧支等解剖结构，其沿途向足内侧区恒定发出3个皮支，以第二支较粗大，并与第一、三支相互吻合。
【适应证】
（1）以足底内侧动脉浅支为蒂，蒂部可延长到足底内侧动脉主干或胫后动脉，皮瓣顺行转移可修复内踝、跟腱和足跟部的皮肤缺损。以足底内侧动脉深支为蒂，通过远端的吻合支，可以逆行转移修复足背、足底远端的皮肤缺损。
（2）通过吻合血管的游离移植，此皮瓣可修复肢体任何部位中小面积的皮肤缺损。
【皮瓣设计】
根据受区创面大小，在足内侧区域根据“点、线、面”的原则设计皮瓣。
（1）点：即足底内侧动脉浅支向上发出的穿支血管进入皮瓣深筋膜的位置。其位于皮瓣轴线近端1/3周围区域，需手术中在深筋膜下解剖皮瓣时确认。
（2）线：以舟骨粗隆至第一跖骨头内侧中点的连线为皮瓣轴线，即足底内侧动脉浅支血管的体表投影。
（3）面：上界为
长伸肌腱内侧缘，下界为
展肌内缘，远侧不超过第一跖骨中段，近侧为内踝顶点垂直线。皮瓣的解剖平面是在深筋膜下骨膜浅面的间隙。(https://www.daowen.com)
【手术方法】
在连续硬膜外阻滞麻醉下，患者平卧位，患肢驱血后上止血带。首先在皮瓣上缘切开皮肤，保留1～2支大隐静脉的属支和隐神经的终末支备用（仅游离移植时行此步骤）。在皮瓣的深筋膜下骨膜浅面间隙探查足底内侧动脉浅支穿支血管进入皮瓣的位置。为使手术暴露更为方便，可同时在皮瓣下缘切开皮肤，在深筋膜下解剖至
展肌上缘。牵开
展肌，暴露其与足内侧弓的间隙。通过上、下两个方向可明确穿支血管的走行，根据受区要求，解剖血管蒂的长度，逆行穿支解剖可达足底内侧动脉浅支、深支或主干。带血管蒂逆行转移可修复足背或前足底创面，顺行转移修复内踝、足跟创面。如为游离移植，则可将血管蒂的动脉与受区动脉吻合，分别吻合血管蒂的伴行静脉或浅静脉，为皮瓣提供充足的静脉回流。
【典型病例】
患者男性，21岁。因“左
趾背侧皮肤缺损伴趾骨坏死、感染”入院，清创后，趾背皮肤缺损约5 cm×3 cm，伴有骨缺损。择期予以游离移植左足内侧皮瓣修复创面，同时取髂骨植骨治疗。皮瓣以足底内侧动脉深支为蒂与受区的第一跖背动脉吻合，同时将皮瓣内的大隐静脉属支与受区的浅静脉吻合。术后皮瓣顺利存活，感染获得治愈（图11-6-1）。
图11-6-1 足内侧穿支皮瓣修复
趾背侧创面
A.左
趾植骨内固定后残留创面；B.左足内侧皮瓣的设计图
图11-6-1（续）
C.从皮瓣上缘切口暴露的大隐静脉属支；D.皮瓣充分游离后，仅保留足底内侧动脉的浅支；E.游离后的皮瓣与左足供受区创面；F.营养皮瓣的动脉及静脉；G.术后皮瓣血运良好；H.一周后皮瓣存活，外形美观
（王 欣）