足外侧皮瓣
足外侧皮瓣是以足跟外侧动脉为血管蒂的皮瓣。由于该皮瓣的切取范围近侧到外踝上方3～4 cm，远侧达第五跖骨基底部，背部在外踝及足背外侧1/3部，下方到足底外侧缘，所以既不是足跟外侧，也不是足背的外侧，故称为足外侧皮瓣较为适宜。王成琪与钟世镇协作，于1983年7月进行足外侧部皮瓣的解剖学研究，并首先将游离足外侧部皮瓣移植应用于临床，获得成功，为游离皮瓣移植提供了一个新的供区。该皮瓣皮下脂肪少，不臃肿，不滑动，耐压磨，皮瓣区感觉神经外径较粗，蒂较长，可供对接，移植后感觉恢复好，但该皮瓣供区面积较小。
【应用解剖】
钟世镇等通过104具尸体股动脉红色乳胶灌注及20具尸体股动脉铸型解剖，对足外侧部的皮肤血管神经分布进行研究，获得了可靠的资料。足外侧皮瓣的轴心血管是足跟外侧动脉，此动脉来自腓动脉与胫后动脉之间的吻合。
1.动脉 跟外侧动脉是该皮瓣的蒂血管，是由腓动脉的分支与胫后动脉的分支组合而成。其中接腓动脉段（90.38%）较粗，平外踝上缘处其外径平均为1.6 mm；而接胫后动脉段（9.62%）较细，平外踝上缘处其外径平均为1.0 mm。跟外侧动脉从两个不同起始来源汇合后，呈单干下行，至平外踝尖处外径平均约为0.8 mm，绕过外踝后弯向前，其终末支达第五跖骨底或第五趾根部。
2.静脉 足外侧皮瓣的静脉较丰富，除跟外侧动脉有伴行静脉外，还有小隐静脉。与跟外侧动脉伴行的静脉，多数有1条，少数有2条。伴行静脉在汇接腓静脉和胫后静脉处，其外径约为1.7 mm，皮瓣区的浅层有小隐静脉经过，平外踝尖处的外径约为3.2 mm。深、浅静脉间有交通支吻合。因此，当动脉伴行静脉太细时，只吻合浅层小隐静脉即足够皮瓣静脉血回流。
3.神经 足外侧皮瓣的神经是由足背外侧皮神经支配。该神经是由腓肠神经从小腿后面经过皮瓣区至足背外侧后改称足背外侧皮神经，平外踝尖处其横径平均为0.7 mm。该神经向下行至外踝下缘下方27 mm处分为两终支。其中，外侧支分布于足背外侧缘皮肤，此支是足外侧皮瓣的神经主干。向近侧端可与内侧支分开向近侧端游离，达足够长度后切断供移植对接。内侧支分布于第四、第五趾范围及其相应的足背外侧皮肤。手术中可与外侧支分离后保留原位，以免影响第四、第五趾区域皮肤感觉。从解剖层次来看，足外侧皮瓣中小隐静脉位置最浅，足背外侧皮神经居中，跟外侧动脉最深。这种由浅到深的解剖层次，排列非常恒定，可作为解剖分离皮瓣时参考（图11-7-1、图11-7-2）。
图11-7-1 足外侧皮瓣血供解剖
图11-7-2 跟外侧血管链皮瓣血供解剖
【适应证】
足外侧皮瓣适用于足跟足底部持重磨压部位的创面修复，以及手掌创面修复或虎口开大成形术等较小创面修复。其皮瓣供皮面积较小，一般为7 cm×4 cm。
【手术方法】
1.设计皮瓣 用多普勒超声探测器，探测动脉穿出深筋膜部及其向远侧走行情况，并以血管走行为轴心线，或以外踝与跟腱之中间为轴心线，用甲紫标记出切取皮瓣的范围，修复跟后创面时设计跟后外侧短皮瓣（图11-7-3），修复跟底创面时，设计足外侧长弧形皮瓣（图11-7-4）。
图11-7-3 足外侧皮瓣修复跟后创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移(https://www.daowen.com)
图11-7-4 足外侧皮瓣修复跟底创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣转移
2.解剖血管蒂 在气囊止血带下，先切开皮瓣的前缘，在外踝上方向深部解剖达腓骨肌肌膜。在腓骨后缘、外踝上3～4 cm处，跟外侧动脉穿出小腿深筋膜，向外踝后方并向远侧走行。先于腓骨肌之间解剖分离出血管蒂，并沿肌间向上解剖达需要的长度，将蒂血管解剖分离清楚。然后再行皮瓣切取。
3.皮瓣切取 从皮瓣远侧切开皮肤，达深筋膜下，沿皮瓣边缘由远侧向近侧解剖游离至外踝前下方处，常有血管交通支穿入跖底，应切断结扎。解剖至外踝与跟腱处时，应保留外踝和跟腱上面的皮肤于原位，以免日后瘢痕形成不耐摩擦而损伤。皮瓣内有2～4条小隐静脉的分支及足背外侧皮神经（腓肠神经末支），此神经在外踝下缘下方分两终支，可将分布于皮瓣的外侧支与内侧支分开，并从干内向近侧端分离达需要长度再切断；分布于第四、第五趾范围皮肤的内侧支保留于原位。此时皮瓣除血管蒂外，已完全游离，再根据受区的需要，向上解剖血管神经达足够长度后切断移植。如果切取带血管蒂的皮瓣转移，可通过皮下隧道，或切开通道皮肤敞开式的转移至受区。
4.供区创面封闭 一般需要皮片植皮封闭创面。
【典型病例】
患者男性，46岁。1975年10月因外伤致第十二胸椎骨折脱位合并完全性截瘫，8年前两足跟并发压迫性溃疡，反复溃烂，久治不愈。创面范围分别为2.5 cm×2.5 cm和3.5 cm×3.5 cm。入院后彻底切除坏死创面，分别切取3 cm×7 cm及3.5 cm×8 cm两侧足外侧皮瓣，一期覆盖创面。供区用全厚皮片修复。术后创面一期愈合，1年后复查，皮瓣成活良好，溃疡未复发（图11-7-5）。
【注意事项】
（1）对于老年患者或者下肢血管有损伤的患者，尤其是皮瓣远端需延伸至第五跖骨基底时，应先做多普勒超声以检查血管情况，必要时可作皮瓣延迟手术，以保证皮瓣血供良好。
图11-7-5 足外侧皮瓣修复足跟后压疮
A.术前跟后压疮；B.术后压疮治愈
（2）跟外侧动脉较细小，切取皮瓣时无须先分离血管蒂，而自皮瓣远端开始，紧贴骨膜外组织向上逆行解剖。这样不仅操作简单，而且不易损伤皮瓣血管。
（3）切取皮瓣时应将足外侧皮神经内侧支包含在皮瓣内，使转移皮瓣有良好感觉，而将皮神经外侧支保留于肢体原供区，以保证供区足外侧缘感觉不受损害。
（王成琪 侯春林 王增涛）