足底内侧皮瓣
足底内侧皮肤及其皮下组织具有皮肤厚、组织致密、移动性小、感觉好、血运丰富等优点。以足底内侧血管束为蒂的足底内侧筋膜皮瓣，是由Morrison等于1983年首先报道。该皮瓣位于跖骨头与跟骨之间足弓部的非负重区，在解剖结构上与负重区的足跟被覆组织相似，有良好的血运和感觉，是修复足跟创面的理想供区；吻合血管的游离移植是修复手掌部皮肤组织缺损的理想选择。Amarante等于1988报道，以足底内侧血管远端吻合支为蒂的足底内侧皮瓣逆行转移修复足前部缺损。
【应用解剖】
胫后动脉从内踝与跟骨结节之间走行，穿
展肌起点的深面，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉，以足底外侧动脉口径较粗，对前足的血供更重要。足底内侧动脉起始处外径为2.3 mm，起始后即分出一动脉皮支。该皮支沿足内侧缘的浅筋膜深面前行，分布于足底内侧皮肤和肌肉的浅面，并与内侧的跗内侧动脉和第一跖背动脉有交通支相吻合。足底内侧动脉的主干起始后先于
展肌深面走行一段，随后走在
展肌与趾短屈肌之间。浅支起点距胫后动脉分叉处2.6 cm，外径为1.8 mm。起始后在
展肌深面迂曲前行，于肌的中部内侧缘浅出于皮下，走在肌的内侧缘。由足底内侧动脉发出的两边缘支，起点距胫后动脉分叉处分别为1.7 cm和4.5 cm，外径分别为1.2 mm和1.3 mm，长分别为3.6 cm和6.0 cm，它们自足底内侧动脉发出后即浅出于皮下，分别沿肌的外侧缘或内侧缘走行。足底内侧动脉还发出一些筋膜皮支，经跖腱膜内侧浅出，分布于足底内侧缘和跖腱膜表面的筋膜皮肤，并与足底深支（来自足背动脉）和足底动脉弓（主要来自足底外侧动脉）的分支吻合。足底内侧动脉末端在
展肌与第一跖骨头近侧与趾底动脉（起自足底动脉弓的分支）交通。足底内侧动脉及其主要分支均有同名静脉伴行，多为2条，汇入胫后静脉。足底内侧皮瓣的感觉神经为足底内侧神经发出的皮神经，与同名血管的伴行关系恒定。神经多数位于血管的内侧，少数位于血管的外侧或深面（图11-8-1）。
图11-8-1 足底内侧皮瓣的血供
【适应证】
（1）以近端为蒂顺行转移修复足跟底部（plantar heel）和后跟（posterior heel）的皮肤软组织缺损。此时很容易通过对足底内侧神经的神经束间无损伤分离，带上感觉神经束，形成有感觉皮瓣。亦可再向近侧解剖，以胫后动脉为蒂修复跟腱区、踝部或小腿下段的缺损。
（2）以远端的血管吻合支为蒂逆行转移修复前足底的缺损。
（3）吻合血管的游离移植多用于修复手掌皮肤软组织缺损。
【手术方法】
（一）足底内侧皮瓣修复足跟缺损
1.皮瓣设计 足底内侧皮瓣位于跖骨头后面的足底非负重区，即足弓部。先用甲紫标明内踝前缘延续线与足底内侧缘的交点，此为皮瓣的近侧旋转轴点。从该点向第一、第二跖骨头间引一直线，为皮瓣设计的轴心线。在轴心线两侧、跖骨头后面的足底非负重区设计皮瓣。足底内侧皮瓣的切取面积一般不超过8 cm×4 cm。从旋转轴点至皮瓣最远端的距离应稍大于该点至创面最远点的距离。皮瓣的大小、形状与创面相似，使皮瓣转移后能无张力地缝合。沿血管走向标明近侧切口线（图11-8-2A）。
图11-8-2 足底内侧岛状皮瓣修复足跟创面
A.皮瓣设计；B.皮瓣切取；C.皮瓣游离；D.皮瓣转移
2.手术步骤 切取顺行的足底内侧岛状皮瓣，以逆行法较为方便。在第一跖骨头近侧先做皮瓣远侧切口，切开皮肤和跖筋膜，在
展肌与趾短屈肌间仔细寻找足底内侧动脉。有时足底内侧动脉的皮支较粗，需于皮瓣远侧端将其结扎。于跖筋膜下的
展肌肌膜表面分离，由远及近掀起皮瓣，直至皮支血管与足底内侧动脉干的接合部（图11-8-2B）。结扎足底内侧动脉干远端后，在
展肌与趾短屈肌间隙内解剖出足底内侧血管主干及伴行的足底内侧神经，将神经主干留在原位，但注意保留发向皮瓣的神经分支。将血管向近侧的胫后动静脉分离至足够长度，并对感觉神经支进行无损伤束间分离，以获得足够的长度，即完成手术解剖，形成顺行的以足底内侧血管神经为蒂的岛状皮瓣（图11-8-2C）。将蒂部与受区间的皮肤切开，明道转移至足底创面，勿使血管蒂扭曲、受压。供区常需植皮覆盖（图11-8-2D）。
（二）足底内侧逆行岛状皮瓣修复前足创面
1.皮瓣设计 根据受区创面在足底内侧非负重区设计皮瓣，逆向皮瓣的旋转轴点在第一跖骨头近侧1～2 cm。
2.手术步骤 切取逆行的足底内侧岛状皮瓣亦常采用逆行法。先切开皮瓣的近侧缘，在
展肌与趾短屈肌间隙内解剖出足底内侧血管主干。按设计大小切开皮瓣的两侧缘直至跖筋膜下，将跖筋膜皮瓣提起，可看到从足底内侧沟浅出的许多穿支血管。将
展肌和趾短屈肌分别向两侧拉开，从足底内侧沟将动静脉血管束游离出来，不必携带神经。再于皮瓣的远侧切开皮肤，注意寻找足底内侧动脉干或足底动脉弓的吻合，保留其周围的皮下筋膜疏松组织，蒂部的解剖不能超过第一跖骨头近侧1 cm。皮瓣完全游离后，用血管夹在近端阻断足底内侧动脉5 min。皮瓣血运良好时，切断血管近端，使之成为包含远端皮支血管的逆行岛状皮瓣，由足底深支（足背动脉）和足底动脉弓（足底外侧动脉）逆向供血，一般用于修复跖骨头等负重区的皮肤软组织缺损（图11-8-3）。
图11-8-3 足底内侧逆行岛状皮瓣
A.皮瓣设计；B.皮瓣掀起
（三）足底内侧皮瓣游离移植
多用于修复手掌皮肤缺损，设计及切取方法同顺向皮瓣。游离移植时吻合足底内侧动脉和2条伴行静脉及其携带的感觉神经束。
【典型病例】(https://www.daowen.com)
病例一：足底内侧岛状皮瓣修复足跟创面。
患者女性，23岁。因右足外伤后足跟皮肤软组织感染坏死1个月，创面5 cm×6 cm。入院后在硬膜外麻醉下切除足跟坏死组织，设计切取7 cm×8 cm的包含感觉神经的足底内侧岛状皮瓣，局部转移修复足跟创面，供区创面用全厚皮片修复。术后供、受区的皮瓣和皮片均完全成活，创面一期愈合。术后7年复查，足跟转移皮瓣感觉良好，负重功能完全正常（图11-8-4）。
病例二：足底逆行岛状皮瓣修复足趾创面。
患者左足外伤致第一、第二足趾末节毁损，清创后第二趾残端缝合。以足底内侧逆行岛状皮瓣修复
趾末节创面并缝合神经。术后3年复查，皮瓣感觉功能良好，负重功能正常（图11-8-5）。
病例三：足背动脉皮瓣修复手背皮肤软组织缺损。
患者男性，28岁，右手外伤致小指截指，手尺侧皮肤软组织缺损收住院。设计足底内侧分叶皮瓣进行游离移植修复手部缺损，足底内侧供区直接缝合。随访半年，皮瓣两点辨别觉10 mm，足部行走负重无不适（图11-8-6）。
【注意事项】
（1）足背动脉与足底动脉在足部的多个平面均有交通支相通，且前足的血供以足背动脉和足底外侧动脉为主，切取足底内侧皮瓣对前足血运无明显影响，但术前必须确定胫前与胫后动脉均通畅，否则不宜行此手术。
（2）皮瓣设计必须位于第一跖骨头负重区后面的足弓区，以免皮瓣切取后影响足的负重功能。
图11-8-4 足底内侧皮瓣修复跟底创面
A.术前跟底创面；B.切取足底内侧皮瓣；C.术后7年，皮瓣感觉功能良好，负重功能正常
图11-8-5 足底逆行岛状皮瓣修复足趾外伤
图11-8-6 足背动脉皮瓣修复手背皮肤软组织缺损
A.足底内侧分叶皮瓣切口设计；B.右手尺侧缺损及足底分叶皮瓣游离完毕
图11-8-6（续）
C.足底背侧分叶皮瓣修复右手尺侧；D.供区直接缝合；E.随访8个月皮瓣外形；F.足部供区外形好
（3）对足底内侧神经的处理：①足底内侧神经是胫神经的主要分支，是足底感觉的主要神经，手术时应将神经主干留在原位，保留前足感觉。②足跟部皮肤和足跟垫具有负重、耐摩擦的功能，因此在解剖上具有皮肤较厚、皮肤与深层结构结合致密的特点。足跟缺损后需要用类似的组织修复，且应重建其感觉功能，故对足底内侧神经采用束间分离的方法，注意保护进入皮瓣的神经分支。③神经的束间分离费时、费力，且无损伤分离的距离有限，在以胫后动脉为蒂修复跟腱区、踝部和小腿下段创面时，不必也难以携带此神经。④做逆行岛状皮瓣时，亦不需携带神经分支，皮瓣中的神经末梢感受器存在，愈合后通过周围健在神经轴突的长入（axonal ingrowth），从外周向中央完成皮瓣的神经再支配（peripheral reinnervation），恢复其保护性痛觉和压力觉。因此，无论从组织构成还是感觉功能上看，足底内侧皮瓣都是修复足跟缺损的最佳皮瓣。若用于修复其他部位，由于难以携带感觉神经，优势并不明显。
（4）顺行的足底内侧皮瓣由足底内侧动脉的皮支供养，所以皮瓣均在肌肉表面切取，仅在游离结扎足底内侧血管主干时，才进入
展肌与趾短屈肌之间隙。
（5）足底皮下组织有众多的垂直纤维隔将表面的足底皮肤与深面的足底深筋膜相连，皮下组织的活动度小。因此皮瓣切取后，不宜通过皮下隧道抽出法转移，常需切开血管蒂与受区之间的皮肤，进行明道转移，或在皮瓣设计时使之与创缘相连，则转移更为方便。
（侯春林 王增涛 郑有卯）