第十节　展肌肌瓣

第十节　

展肌肌瓣

展肌位于足底内侧缘皮下，血供丰富，因其切取后不影响足的功能，临床上常取该肌瓣或肌皮瓣，带蒂移植或游离移植修复足底、踝部的软组织缺损和改善血运，或重建面部和手的运动功能。江华等在解剖学研究的基础上，于1991年报道了吻合血管神经的展肌游离移植治疗晚期面瘫，其优点：①肌肉的形态大小适中，保证移植后面部外形不显臃肿，并有足够的肌力。②以足底内侧动静脉和神经为蒂，位置浅表，易于切取，依据血管神经蒂需要的长度可延伸至胫后动静脉和部分胫神经束，故血管神经蒂位置恒定，可切取范围较长。③肌肉和血管神经蒂切取后对足的功能、形态无明显影响。

【应用解剖】

展肌为一羽状肌，位于足底内侧缘皮下，起自跟骨结节的内侧突和分裂韧带，肌束向前移行于肌腱，与短屈肌同止于第一趾骨底的跖侧。该肌有完整的肌膜覆盖。肌长13.4 cm，其中肌腹长6.5 cm，肌腱长2.3 cm，移行部长4.5 cm。肌腹宽2.6 cm，移行部宽2.3 cm，肌腱宽1.0 cm。肌厚1.8 cm。展肌的主要营养血管来自由胫后动脉分出的足底内侧动脉。胫后动脉从内踝与跟骨结节之间走行，穿展肌起点的深面，分为足底内侧动脉和足底外侧动脉（图11-10-1）。江华等对国人28侧新鲜尸足解剖学观察，发现该动脉分布到展肌有下列3种类型：①二支型，有足底内侧动脉本干（深支）及其浅支（25侧）。②三支型，除足底内侧动脉本干和浅支外，还有一从足底内侧动脉根部发出的、沿该肌内侧或外侧缘行走的边缘支（2侧）。③单支型，仅有足底内侧动脉干，在展肌的深面前行，直至跖趾关节部（1侧）。足底内侧动脉干约发出7支小动脉到展肌，其伴行静脉外径为1.8 mm。

图11-10-1　展肌的血供

支配展肌的神经有1～4支，均在该肌的深面起自足底内侧神经。支配展肌的主要运动神经位置恒定。以经舟骨粗隆的垂直线（以下简称垂线）和展肌的外侧缘为标准，起点均在垂线的足跟侧，距垂线1.2 cm，距肌外侧缘0.8 cm，入肌点都在垂线与肌外侧缘相交处。该支神经干长1.7 cm，横径1.7 mm，且与足底内侧动脉本干或浅支紧密伴行，入肌后分成3支，分别走行于肌肉的浅、中、深3个层次的肌内间隙中，每支沿途再发出2～4级分支分布于肌肉。

【适应证】

（1）局部转移可用于足跟部压疮、坏死、溃疡和跟骨骨髓炎切除后的创面修复。

（2）游离移植可用于面部及身体其他部位因外伤或手术后局部肌肉或皮下软组织缺损，导致凹陷畸形者。

（3）各种原因引起的晚期面神经麻痹，有明显的下面部畸形者。

【手术方法】

（一）展肌瓣游离移植治疗面瘫

患者取仰卧位，全身麻醉。由于展肌的血供和神经支配主要来自足底内侧动脉和足底内侧神经，设计成以足底内侧动静脉和足底内侧神经为蒂的展肌瓣，则供应和支配展肌的血管和神经均包括在内，且血管神经可延伸至胫后血管和胫神经。

1.切口设计　以足舟骨粗隆和第一趾的跖骨头连线为轴，设计切口，并延长至内踝下和内踝后（图11-10-2）。

图11-10-2　展肌肌瓣的设计

2.手术步骤

（1）显露血管和神经：切口从足底内侧延长到内踝后方，切开支持韧带，打开踝管，分离出胫后动静脉和胫神经。并向展肌深面分离，解剖出足底内侧动静脉和足底内侧神经的起始部。如不需要长的血管神经蒂时，则以足底内侧血管和神经为蒂。若需要较长的血管神经蒂，则切口再向小腿后上方延伸，暴露胫后血管和胫神经。结扎切断足底外侧血管。沿足底内外侧神经分叉处向上按神经的自然分束做逆行劈开，达需要的长度。保留蒂中血管和神经间的结缔组织联系，保证神经蒂为一带血供的神经移植。

（2）切取肌肉瓣：按足底内侧缘的切口深达肌膜浅层，沿肌膜浅层分离掀起皮瓣，暴露展肌。从展肌内侧缘起，在其深面分离，达肌外侧缘。切断肌肉止点，将其由远向近端翻起。注意保护支配展肌的运动神经。结扎切断在展肌外侧缘穿出的足底内侧血管。切断足底内侧神经，并将足底内侧神经的近断端分成多束，植入运动神经入肌点附近的肌腹中。切断肌肉起点的附着部，则肌肉和血管神经蒂完全游离。电刺激神经蒂，检查肌肉的收缩强度。待受区准备完毕即断蒂，供区伤口直接缝合。

（3）肌瓣移植：于患侧面部的发际缘和口角分别做切口，两切口以皮下隧道相通，以容纳移植的肌肉；同时，于健侧耳前和下颌缘做切口，暴露和游离健侧面神经颊支和面动静脉。切取的足展肌置于患侧面部皮下，肌起始端固定于口角和上、下唇，止端固定于颞筋膜，静态下使两侧口角维持对称。其血管神经蒂通过上唇皮下隧道，分别与健侧面动静脉和面神经颊支吻合。

（二）展肌肌皮瓣修复足跟创面

1.皮瓣设计　以足底内侧血管为蒂的展肌肌皮瓣旋转轴位于足底内侧缘与内踝前缘延续线交点，以展肌为轴心线，在足底内侧非负重区设计皮瓣。

2.手术步骤　展肌肌皮瓣有两种切取方法，可任意选用。

（1）顺行切取肌皮瓣：按设计先做内踝后侧切口，打开跗管，暴露胫后血管神经束，沿血管向远侧解剖直至展肌起点深面胫后动脉分叉处，辨清血管后切断该肌。按术前设计沿足底内侧动脉由近向远切取展肌肌皮瓣，术中应结扎切断至深层肌肉的分支，而保护至浅层肌肉及皮下组织的血管分支；注意保护进入皮瓣的神经分支，并沿神经分支向近侧进行神经束间分离，以达到足够长度，形成血管神经蒂岛状肌皮瓣（图11-10-3）。

（2）逆行切取肌皮瓣：逆行切取皮瓣方法同以足底内侧血管为蒂的足底皮瓣。在皮瓣远侧，于展肌与趾短屈肌间隙内寻找并切断跖内侧血管后，以该血管为向导由远而近在肌肉深面分离，术中防止血管与肌肉分离，切断血管至足底深层肌肉的分支，用同样方法使跖内侧神经足底分支包含在皮瓣内，切断肌肉起点形成岛状肌皮瓣局部转移修复受区创面（图11-10-4）。(https://www.daowen.com)

图11-10-3　顺行法切取展肌肌皮瓣

A.肌皮瓣设计；B.显露血管蒂；C.切取肌皮瓣

图11-10-4　逆行法切取展肌皮瓣

A.肌皮瓣设计；B.肌皮瓣切取；C.肌皮瓣游离；D.肌皮瓣转移

【典型病例】

病例一：足展肌游离移植治疗晚期面瘫。

患者女性，24岁。因突发高热后左侧面部歪斜、运动障碍23年入院。在全麻下行吻合血管神经的足展肌游离移植一期修复晚期面瘫。术中取左侧足展肌，其血管蒂延伸至胫后动静脉，神经蒂则由足底内侧神经逆行沿足底内、外侧神经分叉处劈开至胫神经束，形成以胫后动静脉和部分胫神经束为蒂的肌瓣；按上述肌瓣移植方法移植于面部皮下，肌肉起始端固定于口角和上、下唇，止端固定于颞筋膜，血管神经与受区面动静脉和面神经吻合。术后3个月，肌电图显示，刺激健侧面神经，在移植肌肉上可引出新生动作电位。移植术后6个月，可观察到轻微的口角运动；术后1年，基本恢复对称协调的面部运动（图11-10-5）。

图11-10-5　展肌游离移植治疗晚期面瘫

A.术前；B.术中，显露展肌；C.皮瓣游离；D.肌瓣移植于面部；E.术后

病例二：展肌肌皮瓣修复跟骨骨髓炎创面。

患者男性，35岁。2个月前因从高处坠落致左足跟一开放性骨折、骨髓炎，久治不愈，跟骨外露。1984年8月彻底清除病灶，创面约5 cm×6 cm，切取6 cm×7 cm展肌肌皮瓣局部转移，一期修复创面，术后创面一期愈合。3年后复查，骨髓炎未复发，完全恢复正常负重功能（图11-10-6）。

病例三：展肌肌皮瓣游离移植重建拇指对掌功能

患者女性，30岁。左手轧面机伤致大鱼际肌挫灭，拇指对掌不能，大鱼际区贴骨瘢痕。选用展肌肌皮瓣游离移植重建拇指对掌功能。在同侧足底内侧设计展肌肌皮瓣4 cm×12 cm。先打开附管，显露胫后神经血管束，向远端解剖至展肌起点深面神经血管分叉处，用针麻仪刺激确定展肌肌支，向近端分离神经束至合适长度。再从外侧掀起皮瓣，显露展肌外缘，保护入肌之神经血管束后将肌皮瓣向远端游离。供血动脉可依据所需血管长度游离到胫后动脉。将展肌止点与拇短展肌残留止点缝合固定，展肌起点缝合固定于腕横韧带尺侧。因正中神经之鱼际返支己破坏，分离正中神经桡侧束与展肌肌支吻合，尺动脉与胫后动脉吻合，前臂浅静脉与胫后动脉之伴行静脉吻合。术后1年随访，拇指对掌功能恢复良好（图11-10-7）。