　甲　瓣

【手术方法】

1.皮瓣设计　根据拇指缺损的程度与伤情，于同侧趾设计、切取甲瓣的范围，用亚甲蓝或甲紫画出切口线，趾胫侧至趾端保留14～16 mm包含趾胫侧趾底动脉及神经的舌状皮瓣（图11-14-2A）。根据术者技能与习惯，于第一、第二跖骨间背侧做一切口，以显露足背动脉及大隐静脉或第一跖背（底）动脉及跖背静脉。

2.手术步骤

图11-14-2　甲瓣移植修复拇指脱套伤

A.皮瓣设计；B.解剖趾背静脉及大隐静脉，足背动脉及第一跖背动脉；C.掀起甲瓣；D.保留趾胫侧舌状瓣及胫侧血管神经束；E.甲瓣切取；F.甲瓣游离；G.重建甲瓣血液循环；H.趾创面中厚皮片移植，加压包扎

（1）沿足背设计切口，切开皮肤，在皮下由远至近显露游离趾趾背静脉、跖背静脉及大隐静脉，并结扎无关的静脉分支。然后由近至远解剖游离足背动脉、足底深支，以及第一跖背动脉分向趾腓侧的趾总、趾背及趾底动脉（图11-14-2B）。在趾跖侧切开皮肤，分离出趾腓侧趾底神经并高位切断标记之。

（2）沿设计切口切开皮肤，保留胫侧舌状瓣，将甲瓣于背侧深筋膜下及长伸肌腱浅层上掀起，当接近甲缘时用7号锐刀在甲床与末节趾骨背侧骨膜间小心作锐性剥离，要求既不损伤甲床又不过分切取骨膜（图11-14-2C），以保证甲床的完整性，又有利于趾背皮片移植成活。然后于跖侧掀起皮瓣，并在趾骨上保留一层脂肪组织。皮瓣掀至腓侧时应把腓侧血管、神经一并包括在内（图11-14-2D）。此时除足背动脉和大隐静脉相连外，其他组织均已被离断（图11-14-2E）。

（3）若采用带足背皮瓣的甲瓣移植，足背皮瓣设计略偏腓侧，甲瓣的切取方法同上，同时一并切取足背皮瓣。

（4）手部：若为拇指皮肤脱套伤等，行急症甲瓣移植再造拇指，则先对近断端拇指做严格清创，保留拇长伸、屈肌腱，找出拇指尺侧指固有神经并予以标记。若择期拇指再造，应切除拇指残端瘢痕，用咬骨钳咬除拇指近节残端硬化骨至新鲜骨断面，于拇指掌侧找出尺侧指固有神经并予以标记。按拇指再造长度及粗细切取自体髂骨或肋骨并作修整外，将弧形骨凸面朝背侧对掌位与拇指近断端行克氏针交叉内固定。于鼻烟窝处做斜行切口，分离出头静脉和桡动脉，并贯通皮下隧道（图11-14-2F）。

（5）甲瓣移植：受区准备完毕后，甲瓣血管蒂游离足够长度后断蒂，经温盐水清洗后移到拇指。先将甲瓣包绕原指骨或移植骨，摆正甲瓣位置使与原拇指相似，缝合甲瓣胫侧皮缘及掌侧皮缘以形成拇指，于镜下缝合趾指神经，最后把血管蒂通过皮下隧道，分别将头静脉和大隐静脉、桡动脉和足背动脉做端-端吻合。待甲瓣重建血液循环后，再对皮肤予以修整，缝合甲瓣所有切口，结束手术（图11-14-2G）。

（6）供区创面覆盖：为便于趾创面的覆盖，可将趾爪粗隆咬除并予以修整，用含有血管神经束的胫侧舌状皮瓣覆盖于趾骨残端，趾创面取中厚皮片移植并加压包扎（图11-14-2H）。

【典型病例】

病例一：甲瓣移植修复拇指脱套伤。

患者男性，30岁，工人。因机器挤压至左拇、示、中指皮肤呈套状撕脱及挫灭3小时，于1987年5月30日入院。检查：左拇指于掌指关节以远皮肤呈套状撕脱，示、中指呈毁损伤。入院当日，在臂丛神经阻滞及硬脊膜外麻醉下行左甲瓣移植拇指再造术。手术分两组同时进行。先对伤手行清创，截除示、中指行残端缝合。保留拇指骨、关节及肌腱的完整性，咬除末节爪粗隆。切取带趾骨爪粗隆的甲瓣，将甲瓣移于左手，爪粗隆与拇指末节指骨克氏针固定，缝合胫侧创缘及周缘皮肤。2条跖背静脉与拇指指背静脉吻合，腓侧趾底神经与拇指尺侧指神经缝合，第一跖背动脉与拇主要动脉吻合，缺血2小时重建甲瓣血液循环（图11-14-3）。(https://www.daowen.com)

病例二：足背皮瓣、甲瓣再造拇指。

患者女性，31岁，工人。因滚轴伤致右拇皮肤呈套状撕脱5小时，于1986年4月7日入院。检查：右手自腕掌部、虎口桡背侧及全拇指皮肤呈套状撕脱，末节指骨连在脱套的拇指上，且与拇长伸、屈指肌腱相连，脱套的拇指及皮肤均无血运，其他4指均正常。于入院当日在臂丛神经阻滞及硬膜外麻醉下行带足背皮瓣的右甲瓣移植拇指再造术。手术分两组同时进行。手组：先行清创，切除已脱套挫灭皮肤，使虎口、桡背侧至大鱼际纹，造成6 cm×15 cm皮肤缺损，将拇长伸、屈肌腱远断端缝于拇指近节远端。在前臂远端找到桡动脉、头静脉，创面用0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭）液、3%过氧化氢溶液及灭菌生理盐水清洗后，再用0.1%庆大霉素外敷包扎。足组：于右足设计6 cm×15 cm带足背皮瓣的甲瓣，该皮瓣略偏胫侧，切取时带上趾末节趾骨。皮瓣掀起时小心保护足背动脉分向足背皮支，术中见第一跖背动脉缺如，于第一趾蹼处逆行解剖，找到趾腓侧趾底动脉及趾总动脉，切断结扎向第二趾的分支，沿该动脉逆行分离，切断跖骨头横深韧带，分离第一跖底动脉，切断内收肌及短屈肌，绕过趾腓侧籽骨，沿第一跖底动脉分离达第一跖骨远端1/3跖侧，在充分显露下切断结扎趾胫侧趾底动脉及足底内侧动脉，把第一跖底动脉从跖底游离出来，再继续逆行分离与足背动脉的足底深支汇合，使足背动脉、足底深支第一跖底动脉保持连续性，高位切断趾腓侧趾底神经，于趾间关节离断趾体，足背动脉及大隐静脉高位断蒂后移至受区。供区创面用舌状瓣包绕趾近节残端，其余创面用中厚皮片移植加压包扎。甲瓣内的末节趾基部膨大骨嵴咬除修细，趾指骨用克氏针融合于功能位。趾腓侧趾底神经与拇指尺侧指神经缝合，大隐静脉及足背动脉分别与头静脉及桡动脉吻合，缺血30分钟重建血液循环。最后调整皮瓣，缝合皮肤术毕。术后1年随访，再造拇指外形好，指腹饱满，具对指、对掌功能，趾甲生长正常，两点分辨觉为5～6 mm，虎口有轻度狭窄。行走无妨（图11-14-4）。

图11-14-3　甲瓣移植修复拇指脱套伤

A.术前拇指脱套伤，示、中指毁损伤；B.设计同侧甲瓣；C.切取甲瓣；D.再造拇指外形

图11-14-4　足背皮瓣、甲瓣再造拇指

A.术前拇指及软组织损伤；B.皮瓣设计；C.皮瓣切取；D.再造拇指外形及功能

【注意事项】

（1）自体骨切取的选择：常用下列两种选择。①髂骨：是人体自然骨库，以骨松质为主，易建立新生血管，移植后爬行替代时间短，并有一自然弧度，使再造拇指有一自然曲度。②肋骨：以切取第8或第9肋腋前线部位为宜，作骨膜下剥离，切取后缝合骨膜，以便形成新骨填充之。肋骨也有一个自然弧度，也是拇指再造植骨的理想材料，切取时防止损伤胸膜。

无论选用髂骨还是肋骨，均需做精心的骨修整，使其长短、粗细正适合甲瓣包裹，使外形近似拇指，移植后采用交叉克氏针内固定。