第二趾甲瓣

第二趾甲瓣

【手术方法】

1.皮瓣设计（以再造修复一指为例）　根据手指皮肤撕脱范围及皮肤缺损长度，于同侧第二趾设计趾甲瓣的长度，于趾根部画出环形切口线，必要时向胫侧或腓侧扩大皮肤切口范围，使皮瓣包绕近端骨以增长第二趾甲瓣的长度（图11-14-5）。

2.手术步骤

（1）分离切取趾背静脉-跖背静脉及静脉弓的连续性；切取以第一跖背（底）动脉为蒂的第二趾，解剖分离第二趾胫侧趾背及趾底动脉，切断结扎趾腓侧趾背及趾底动脉，以保持第二趾胫侧趾背与趾底动脉-第一跖背（底）动脉的连续性；解剖分离第二趾胫侧及腓侧趾底神经，并尽量做高位断蒂。

（2）手部：脱套手指经彻底清创，咬除末节指骨爪粗隆，于残端找出两侧指神经断端并标记。于手指近节掌背侧或指根做斜切口，找到并游离较粗的指背静脉或头间静脉及桡侧或尺侧正常指固有动脉，并贯通皮下隧道。

图11-14-5　第二趾甲瓣设计

A、B.手指中节中段撕脱伤足部切口设计；C、D.手指近节撕脱伤足部切口设计

（3）第二趾甲瓣移植：于第二趾腓侧侧中线作切口，切开皮肤及皮下组织，在第二趾伸趾肌腱及屈趾肌腱鞘管以浅掀起皮瓣，以保持第二趾甲瓣皮肤、趾甲、趾背静脉、趾底动脉/第一跖背（底）动脉及趾底神经的完整性；剔除遗弃趾骨，将第二趾甲瓣包裹伤指，缝合指背及两侧皮肤，动静脉分别通过皮下隧道引至伤指近节切口，于镜下缝合两侧趾-指神经及趾-指动静脉，重建趾甲瓣血液循环，清洗后缝合皮肤术毕。

（4）由于手指比第二趾粗，故第二趾甲瓣包裹手指后残留尺侧创面不能直接缝合，根据皮肤缺损范围，于前臂内侧或跖背切取全厚皮片移植加压包扎之。

【典型病例】

患者女性，27岁。左示指被机器绞伤致皮肤撕脱3小时急症入院。检查：左示指自中节中段以远手指皮肤呈套状撕脱，撕脱的皮肤已挫灭，指骨外露远侧指间关节主动伸屈功能存在。入院当日在臂丛神经及蛛网膜下腔阻滞麻醉下行清创，截除末节1/2指骨，示指近节掌背侧做斜切口，找到桡侧指固有动脉及指背静脉，包扎待移植。按常规切取以第一跖背动脉及跖背静脉为蒂的第二趾，供区创面直接缝合，沿第二趾腓侧侧中线做切口，剔除伸屈趾肌腱及趾骨，将带血管蒂的第二趾甲瓣包裹中指创面，于镜下缝合两侧趾-指神经后，第一跖背动脉及跖背静脉通过皮下隧道引至近节掌背侧，与相应的指固有动脉及指背静脉吻合，重建血液循环，清洗创面后缝合皮肤，术毕（图11-14-6）。(https://www.daowen.com)

【注意事项】

（1）第二趾甲瓣的切取长度应根据伤指皮肤撕脱的长度而定，凡缺损于近侧指间关节以远者，可顺利切取包裹以形成较好的外形；凡皮肤撕脱向近节延伸，切取第二趾甲瓣时需向背侧切取烧瓶样三角形皮瓣以包裹近节指骨，会形成局部臃肿。

（2）由于第二趾较细小，手指指骨较粗，第二趾甲瓣包裹后造成尺侧皮肤缺损，可取全厚皮片移植，以利外形。

（3）切取第二趾甲瓣时，必须小心将动脉、静脉和神经完整地保留于皮瓣内，防止损伤。

（4）为保持远侧指间关节的主动伸屈功能，减少趾甲瓣长度，可将末节指骨远1/2截除。

图11-14-6　第二趾甲瓣修复示指脱套伤

A.术前示指脱套伤；B.切取第二趾甲瓣；C.第二趾甲瓣已断蒂；D.术后示指脱套伤已修复

（5）根据手指撕脱程度，若造成中节中段皮肤撕脱者，第二趾甲瓣动静脉可与手指近节指固有动脉及指背静脉吻合；造成近节皮肤撕脱者，第二趾甲瓣动静脉可与指总动脉及头间静脉吻合。

（6）在贯通皮下隧道时要注意防止损伤手指近侧相应的动静脉，以防止术后局部血肿形成。

（7）优缺点：选用第二趾甲瓣移植治疗手指近侧指间关节以远皮肤套状撕脱，具有外形近似手指、指腹饱满、感觉恢复满意、功能佳的优点，是一种较理想的治疗方法。缺点是需牺牲1个或2个足趾，再造指外形仍为足趾外形。

（程国良）